宽qrs波心动过速分类及心电图识别-韩宏伟 45页
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问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律
Thank you!
谢谢！
室上速伴差传（LBBB）
室上速伴差传（RBBB）
Vereckei流程（2019年）
Vereckei 4步流程
①房室分离
经典RBBB → SVT 非经典RBBB → VT
②aVR导联QRS起始波为R波
③QRS波无右束支或左束支阻滞图形
④Vi/Vt值≤1
Vereckei的aVR单导联诊断流程（2019年）
V6导联：QRS波呈rS或QS型 ④房室分离及心室夺获
Kindwall流程（1988年）
专用于右室室速的诊断 ①V1、V2导联的r波时限＞30ms ②V1、V2导联S波降支有切迹 ③V1、V2导联的rS间期＞60ms ④V6导联有q波或Q波 ⑤QRS波时限≥160ms
Brugada流程（1991年）
节律规整 1.VT 2.PSVT & 差传 3.WPW & AT/AF
A-AVRT 4.RBBB/LBBB &
AT/ST/PSVT 5.PMT 6.心室起搏跟踪AT/AF 7.AT/ST/PSVT & 药物或
电解质引起QRS增宽
节律不规整 1.VF 2.TdP/多形性VT 3.WPW & Af 4.RBBB/LBBB &
第二步QRS波起始r波或q波时限＞40ms
第三步：QS波起始部位有顿挫
第四步：Vi/Vt值≤1
aVR单导联诊断流程的利弊
1.诊断正确率高 2.诊断准确率高于Brugada流程 3.更适合急诊应用
1.流程的盲区 2.预激性心动过速仍
不能鉴别 3.Vi/Vt值的局限性 4.误诊分析 5.样本的组成问题 6.有待进一步验证
AT/AF不等比下传 5. Af & 差传 6.心室起搏跟踪Af 7.Af & 药物或电解
质引起QRS增宽
WCT鉴别-不得不面临的艰难挑战
SVT误诊为VT
过度医疗
VT误诊为SVT
延误治疗
Wellens流程（1978年）
专用于左室室速的诊断 ①QRS波时限＞140ms ②电轴左偏 ③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型
宽QRS波心动过速分类及心电图识别
武汉亚洲心脏病பைடு நூலகம்院心内科 韩宏伟 2019.6.26
宽QRS波心动过速（WCT）的定义
宽QRS波心动过速
QRS时限≥0.12s & HR＞100bpm
宽QRS波心动过速的分类
按照起源 室性
按照束支阻滞部位 左束支阻滞
室上性
右束支阻滞
心室起搏律
宽QRS波心动过速的分类
Griffith流程（1994年）
除非满足SVT的简单标准条件，否则就诊断为VT SVT诊断标准： 1.呈LBBB型时，V1或V2呈rS或QS型，QRS波起点至S波
最低点间期<70ms,V6呈R型且无Q波 2.呈RBBB型时，V1呈rSR’，V6呈RS型且R/S>1 敏感性90%，特异性67%
+ V6呈QS型或R/S<1或qR型
V1、V6特殊形态（二）
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
牢记提示VT诊断 的V1或V2的形态
诊断VT的敏感性为87％， 特异性为100％
Drew BJ, et al. PACE, 2019, 18: 2194-2208
起源于右室流出道的VT
起源于左室流出道的特发性VT
宽QRS心动过速鉴别：总结（2）
临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则
没有一个十全十美的WCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法进 行判断
体表心电图不能鉴别WCT时，最好的方法是心内电生理检查 当WCT鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗 当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的
所有胸导均无RS形 VT R-S>100ms
VT 房室分离 VT 符合室速图形特征
VT SVT伴差传
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
室上速伴旁路前传与室速的鉴别
食道心电图记录的房室分离
↑↑ ↑ ↑ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
心室夺获和室性融和波
V1 E
F
C
VT (E)
融和波（F） 夺获（C）
胸导同时负向
胸导同时正向
极度右偏
与VPC形态一致
V1、V6特殊形态（一）
对于RBBB型的宽QRS心动过速:－ V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断
具有极高的特异性 －单向波V1＋特征性V6VT
© 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大 © LVED↑、EF↓、左室壁运动↓支持VT © 血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿
量、皮温等）支持VT
VT的心电图特殊表现
房室分离 心室夺获/室性融合波 胸导同向 极度右偏 与VPC形态一致 V1、V6特殊形态
长条心电图记录的房室分离
Luis的II导联RWPT标准（2019年）
QRS波第一峰时限 (R-Wave Peak Time RWPT)
RWPT≥50ms→VT RWPT＜50ms→SVT
有助于鉴别的临床特征
© 合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程
前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者
1. V4-6的QRS主波向下VT 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT
Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523
起源于左室间隔面的特发性VT
不同鉴别诊断方法对比
不同鉴别诊断方法对比
不同鉴别诊断方法对比
不同鉴别诊断方法对比
没有绝对准确的VT鉴别心电图标准
病人构成不同导致准确率不同
宽QRS心动过速鉴别：总结（1）
© 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形
1.胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向需排除经旁路前传的SVT） 2.额面电轴是否极度右偏 3.是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速(相对窄QRS) 4.是否为房颤经旁路前传 5.与VPC形态是否一致 © 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否>100ms © 仔细寻找室房分离的证据
①QRS波起始为R波时诊断室速， 否则进入第二步
②QRS波起始r波或q波的时限＞ 40ms为室速，否则进入第三步
③以QS波为主波时，起始部分有 顿挫为室速，否则进入第四步
④QRS波的Vi/Vt值≤ 1为室速， Vi/Vt值＞1为室上速
第一步QRS波起始为R波诊断室速
第二步QRS波起始r波或q波时限＞40ms
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室上速伴差传（LBBB）
室上速伴差传（RBBB）
Vereckei流程（2019年）
Vereckei 4步流程
①房室分离
经典RBBB → SVT 非经典RBBB → VT
②aVR导联QRS起始波为R波
③QRS波无右束支或左束支阻滞图形
④Vi/Vt值≤1
Vereckei的aVR单导联诊断流程（2019年）
V6导联：QRS波呈rS或QS型 ④房室分离及心室夺获
Kindwall流程（1988年）
专用于右室室速的诊断 ①V1、V2导联的r波时限＞30ms ②V1、V2导联S波降支有切迹 ③V1、V2导联的rS间期＞60ms ④V6导联有q波或Q波 ⑤QRS波时限≥160ms
Brugada流程（1991年）
节律规整 1.VT 2.PSVT & 差传 3.WPW & AT/AF
A-AVRT 4.RBBB/LBBB &
AT/ST/PSVT 5.PMT 6.心室起搏跟踪AT/AF 7.AT/ST/PSVT & 药物或
电解质引起QRS增宽
节律不规整 1.VF 2.TdP/多形性VT 3.WPW & Af 4.RBBB/LBBB &
第二步QRS波起始r波或q波时限＞40ms
第三步：QS波起始部位有顿挫
第四步：Vi/Vt值≤1
aVR单导联诊断流程的利弊
1.诊断正确率高 2.诊断准确率高于Brugada流程 3.更适合急诊应用
1.流程的盲区 2.预激性心动过速仍
不能鉴别 3.Vi/Vt值的局限性 4.误诊分析 5.样本的组成问题 6.有待进一步验证
AT/AF不等比下传 5. Af & 差传 6.心室起搏跟踪Af 7.Af & 药物或电解
质引起QRS增宽
WCT鉴别-不得不面临的艰难挑战
SVT误诊为VT
过度医疗
VT误诊为SVT
延误治疗
Wellens流程（1978年）
专用于左室室速的诊断 ①QRS波时限＞140ms ②电轴左偏 ③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型
宽QRS波心动过速分类及心电图识别
武汉亚洲心脏病பைடு நூலகம்院心内科 韩宏伟 2019.6.26
宽QRS波心动过速（WCT）的定义
宽QRS波心动过速
QRS时限≥0.12s & HR＞100bpm
宽QRS波心动过速的分类
按照起源 室性
按照束支阻滞部位 左束支阻滞
室上性
右束支阻滞
心室起搏律
宽QRS波心动过速的分类
Griffith流程（1994年）
除非满足SVT的简单标准条件，否则就诊断为VT SVT诊断标准： 1.呈LBBB型时，V1或V2呈rS或QS型，QRS波起点至S波
最低点间期<70ms,V6呈R型且无Q波 2.呈RBBB型时，V1呈rSR’，V6呈RS型且R/S>1 敏感性90%，特异性67%
+ V6呈QS型或R/S<1或qR型
V1、V6特殊形态（二）
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
牢记提示VT诊断 的V1或V2的形态
诊断VT的敏感性为87％， 特异性为100％
Drew BJ, et al. PACE, 2019, 18: 2194-2208
起源于右室流出道的VT
起源于左室流出道的特发性VT
宽QRS心动过速鉴别：总结（2）
临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则
没有一个十全十美的WCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法进 行判断
体表心电图不能鉴别WCT时，最好的方法是心内电生理检查 当WCT鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗 当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的
所有胸导均无RS形 VT R-S>100ms
VT 房室分离 VT 符合室速图形特征
VT SVT伴差传
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
室上速伴旁路前传与室速的鉴别
食道心电图记录的房室分离
↑↑ ↑ ↑ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
心室夺获和室性融和波
V1 E
F
C
VT (E)
融和波（F） 夺获（C）
胸导同时负向
胸导同时正向
极度右偏
与VPC形态一致
V1、V6特殊形态（一）
对于RBBB型的宽QRS心动过速:－ V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断
具有极高的特异性 －单向波V1＋特征性V6VT
© 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大 © LVED↑、EF↓、左室壁运动↓支持VT © 血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿
量、皮温等）支持VT
VT的心电图特殊表现
房室分离 心室夺获/室性融合波 胸导同向 极度右偏 与VPC形态一致 V1、V6特殊形态
长条心电图记录的房室分离
Luis的II导联RWPT标准（2019年）
QRS波第一峰时限 (R-Wave Peak Time RWPT)
RWPT≥50ms→VT RWPT＜50ms→SVT
有助于鉴别的临床特征
© 合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程
前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者
1. V4-6的QRS主波向下VT 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT
Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523
起源于左室间隔面的特发性VT
不同鉴别诊断方法对比
不同鉴别诊断方法对比
不同鉴别诊断方法对比
不同鉴别诊断方法对比
没有绝对准确的VT鉴别心电图标准
病人构成不同导致准确率不同
宽QRS心动过速鉴别：总结（1）
© 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形
1.胸前导联QRS波是否具有同向性(正向同向需排除经旁路前传的SVT） 2.额面电轴是否极度右偏 3.是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速(相对窄QRS) 4.是否为房颤经旁路前传 5.与VPC形态是否一致 © 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否>100ms © 仔细寻找室房分离的证据
①QRS波起始为R波时诊断室速， 否则进入第二步
②QRS波起始r波或q波的时限＞ 40ms为室速，否则进入第三步
③以QS波为主波时，起始部分有 顿挫为室速，否则进入第四步
④QRS波的Vi/Vt值≤ 1为室速， Vi/Vt值＞1为室上速
第一步QRS波起始为R波诊断室速
第二步QRS波起始r波或q波时限＞40ms