一例腹部创伤患者护理查房

.
延迟性脾破裂
定义：病人外伤后发生脾包膜下血肿或由 于周围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症 状 特点：伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内 表现：失血性休克和腹膜炎 治疗：脾脏切除
.
脾破裂分级
Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
富易破裂 空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠
.
.
常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、 结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于 解剖位置较深，故损伤发病率较低。
腹部损伤的范围及严重程度在很大程度 上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力 部位和作用力方向等因素。另外，取决于 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病 理改变因素。
若发生是否得到及时发现与处理。
.
健康教育
1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意 外损伤的发生。
2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急 救或自救。
3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹 部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。
4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、 腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。
.
5.十二指肠损伤
（一）损伤特点：合并伤多，容易遗漏 ，死亡率高。
（二）诊断要点：上腹或右上腹受伤史 ，术前不宜确诊。
（三）治疗原则：简单、迅速、有效。
.
三、临床表现
主要表现：
腹痛、休克、腹膜刺征 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性 腹膜炎； 实质性脏器或大血管损伤，主要表 现为腹腔内出血
.
四、辅助检查
.
什么是胆囊癌呢？ 胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊 癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国 西北地区发病率较高。
恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、 对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为 胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺 癌。
.
病因
• 有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎 胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜 上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后 导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排 空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸 转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病 因。
.
(2)B型超声检查：
B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B 超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段， 腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射 强烈，其在声像图上表现为亮区。
.
(3)X线检查：
常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。
.
护理措施
3 减轻恐惧心理 ➢ 耐心解释病情 ➢ 介绍治疗过程 ➢ 理解同情病人 ➢ 现身说教法
.
护理评价
➢病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳 定，有无脱水征象。
➢病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加； ➢病人能否运用某些非药物性的止痛措施。 ➢病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是
否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。 ➢病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；
而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、 血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺 方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。 深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入 高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做到： 牢固、通畅、清洁。
.
腹部闭合性损伤的救治原则
严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在伤后 数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。
腹部不同部位的损伤
.
1.肝破裂
rupture of liver
损伤特点：
体积大，重量大，质地脆，
易受伤
• 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，
辅检。
血运丰富，结构功能复杂， 死亡率和并发症率高
• 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，
防止胆瘘，充分引缝扎流合、。、切填除塞、、补肝片动修脉补结、
.
3.胰腺损伤
（一）损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡 率高。
（二）诊断要点： 上腹部受伤史 腹膜刺激征 休克 血、尿、腹液淀粉酶高 B超和CT提示
.
4.胃损伤
（一）损伤特点：穿透伤多。 （二）诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹
膜刺激征，胃管内有血， X线示膈下游离气体。 （三）治疗原则：止血、清创、修补。 （四）手术方法：1.胃修补术 2.胃部分切除术 注意：不要遗漏胃后壁。
处理
.
护理措施
1 维持体液平衡
➢ 扩充血容量 ➢ 记录出入量 ➢ 定时检测中心静脉压，并结合血压的变
化，调整输液的速度和量。 ➢ 观察脱水的症状有无改善 ➢ 消除病因：及时做好急症手术前准备 ➢ 采取合适体位
.
护理措施
2 有效缓解疼痛
➢ 体位 ➢ 禁食和禁灌肠 ➢ 胃肠减压 ➢ 病情观察 ➢ 镇静、止痛
.
(源自文库)CT检查：
CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完 整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏 器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60 ％泛影葡胺1－2mg/kg，或口服胃肠道造影 剂进行增强对比，可使影像更为清晰。
.
(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90 ％左右。
.
术前评估 （1）健康史及相关因素
一般情况 受伤史 既往史 （2）身体状况
局部、全身、 辅助检查 （3）心理和社会支持状况
术后评估 有无腹腔脓肿和出血
.
常见护理 诊断/问题
体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症
.
护理目标
病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和
.
.
肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比 较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易破 裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。
上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或 胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比 活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的 空腔脏器更易破裂。
.
一例胆囊癌护理查房
林晓丽
.
1
概述
2
病史
3
护理体检
4 护理诊断、措施、评价
5
健康教育
.
• 概述
随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在 社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年 轻化。
胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病 情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅 助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁 质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体 重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转 移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。
• 2、禁用止痛药 • 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。
.
【护理措施】
• （二）严密观察病情 • 观察全身情况(隔15～30分钟四测1次、神
志、瞳孔、面色) • 局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移
动性浊音） • 注意有无合并伤（胸腹联合伤等） • 观察期禁用止痛剂
.
【护理措施】
• （三）治疗护理措施 • 1、半坐卧位。 • 2、禁食、禁饮。 • 3、胃肠减压。 • 4、防治感染。 • 5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克） • 6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等） • 7、手术治疗
腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界 处或经脐水平线与腋前线相交处。
通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、腹 水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。
.
以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：
• 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： • ① 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） • ② 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） • ③ 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） • ④ 肠内容物 — 多为小肠破裂（化验为碱性） • ⑤ 尿液- 膀胱破裂 • ⑥ 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) • ⑦ 结肠损伤时— 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗
才被发现。
.
腹腔穿刺及腹腔灌洗术
５00～1000ml无 菌生理盐水
.
五、治疗
（一）现场急救与后送 （二）急诊室分类与早期治疗 （三）确定性手术治疗
.
腹部闭合性损伤的急救
首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。
其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。
伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能监 测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。
.
其抢救措施主要是: （1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2条静脉通 （2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节 （3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折
固定等）。 （4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必
需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取 得最佳的疗效 。
大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示 隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离 气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔 时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。
肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内 积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，可表 现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋 骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。
• 手术方法:
肝门阻断
.
.
2.脾破裂
splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。
主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。
包膜下破裂、中央破裂脾和脏真长性约破12裂×(7最×为4c常m见，重)。约
150~200克，被9、10、11
损伤特点:闭合伤中发生肋率所高掩。盖。血流量350L/d。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。
.
组织学分类及好发部位
胆囊体和底部
混 未分 合 化癌 癌
腺
鳞癌 癌
.
病理分期
1976年Nevin将胆囊癌分为五期
Ⅰ期：黏膜内原位癌 Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层 Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层和周围淋巴 结转移 Ⅴ期：侵犯或转移至肝和其他内脏器官
.
.
分类（根据损伤的腹内器官性质）
实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰
.
剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道 梗阻、张力性气胸等； 诊断不明者需严密观察。 处理原则:先止血后修补，先重后轻
.
六、护理
护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育
.
【护理措施】
• （一）急救：（先重后轻，先抢救生命） 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转 送。
.
腹部闭合性损伤的救治程序
救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。
（1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全 面的了解，然后作出迅速、正确的判断。
（2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致 大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的 同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患 者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延 误最佳抢救时机。
（3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的 原则进行。
.
非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征
不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压
抗休克 广谱抗生素 做好术前准备
.
手术治疗
已确诊为腹腔内空腔脏器破裂 有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重 或范围扩大 出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现 膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、 胆汁或胃肠内容物 非手术治疗期间病情加重
1. 血常规
2. 尿常规
3. 血、尿淀粉酶 4. 腹部平片
5. B超
6. CT
7. 选择性动脉造影 8. 腹腔穿刺
9. 腹腔灌洗
（三）诊断性剖腹探查术
.
(1)实验室检查：
腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞、 血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞 计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数 明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、 尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提 示有泌尿器官的损伤。