结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用

系列1
15
肠杆菌属对抗菌药物的敏感率
16
变形杆菌属对抗菌药物的敏感率
100 80 60 40 20 0 亚胺培南 哌拉西林/三唑巴坦 头孢噻肟 头孢西丁 环丙沙星 氨曲南 1 美罗培南 头孢吡肟 头孢曲松 庆大霉素 左氧氟沙星 氯霉素 氨苄西林 头孢他啶 头孢呋辛 阿米卡星 加替沙星
17
铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率
33
六、出现多重耐药菌株感染时
要充分发挥智慧
根据最新研究进展 根据临床经验
34
舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性
被 抑 制 不 动 杆 菌 累 计 %
舒巴坦的浓度μ g/ml
FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.
沙
檬
大
克
变
柠
其
他
肠
杆
菌
属
6
2009年葡萄糖非发酵细菌分布
嗜麦芽窄 其他非发 食单胞菌 8% 酵菌 2% 铜绿假单 胞菌 44% 不动杆菌 属 42% 其他假单 胞菌 4%
7
我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌

大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌 阴沟肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
31
五、及时给予有效治疗
90 80
2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy
Survivial (%)
70 60 50 40 30 20 10 0 0.5 1 2 3 4 5 6
Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival
35
High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP
sulbactam 9g/d
100 80 60 40 20 0
clinical success
0.303
85.7
sulbactam 12g/d
p value
69.2
0.785
69.2 64.3
0.568 0.580
Kidney 6X
24
－－青霉素？ －－红霉素？ －－亚胺培南 ？ －－氟喹诺酮类？
25
二、经验性用药如何选?
是否感染？Yes 感染部位？ 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？
三、尽可能明确病原体
是正确治疗的关键 是合理用药的基础
29
病原体明确的病人抗菌药物如何选择?

可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制(有一定规律) 病情评估 新的药物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较) 组织浓度 安全性 现有使用经验
30
四、正确对待培养结果
区分作为病原菌的可能性? 例如凝固酶阴性葡萄 球菌 疗效不佳时?更加注意诊断的问题!
22
抗真菌药物活性比较
两性 霉素 伊曲 康唑 酮康 唑 氟康唑 卡泊 芬净 伏立康 唑
念株菌属
白色 光滑
挪威
克柔 葡萄牙







×




3
387株革兰阳性球菌的分布（2009年）
金黄色葡萄球菌
25 35 16 6 116
表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 其他葡萄球菌
56
粪肠球菌 屎肠球菌
58 75
其他场球菌 其他革兰阳性菌属
4
MR比例（CHINET数据）
90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%

金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属
8
Species Distribution of GNB Causing IAIs
2,292 Isolates, China, SMART, 2002-2007
Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Citrobacter freundii others
39
PK/PD 参数
AUC0-24/MIC 或 Cmax/MIC
相关药物
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 甲硝唑、氟胞嘧啶、制霉菌 素、两性霉素 B
长 PAE
AUC0-24/MIC
八、重视抗菌药物的附加损害
MRSA
三 代 头 孢 菌 素
VRE 产ESBLs 菌株 难辨梭状芽孢杆菌 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌
30.8 21.4 42.9
53.8
0.936
14.3 15.4
bacteriological success
mortality-14d
mortality-30d
adverse effect
Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.
36
碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗
舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）
纠正治疗 发病前充分治疗 氟喹诺酮 氨基糖苷 β -内/其抑制剂合剂 碳青霉烯
21天病死率 %
•
0 10 20 30 40 50 60 定义：首次血培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。
Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 – 94, 2007
Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.
Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy
32
迅速的合理的治疗重要吗？
产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症 21天病死率
82.3% 69.2% 58.0% 55.7% 56.2% 77.2% 75.9%
73.1%
MRSA MRCNS
2006年
2007年
2008年
2009年
5
2009年肠杆菌科细菌分布
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
属
属
菌
属
属
属
菌
菌
希
菌
菌
菌
杆
杆
埃
伯
杆
雷
酸
肠
肠
雷
形
美 南
培
大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率
14
克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
哌拉 左氧 亚胺 美罗 氨苄 头孢 头孢 头孢 头孢 头孢 头孢 庆大 阿米 环丙 加替 氨曲 氯霉 西林 氟沙 培南 培南 西林 吡肟 他啶 噻肟 曲松 呋辛 西丁 霉素 卡星 沙星 沙星 南 素 /三 星 100 100 1.89 78.1 65 55.6 38.9 38.9 21.7 39 25 72.2 27.2 38.3 58.9 36.7 11.7
80 70 60 50 40 30 20 10 0
亚胺 培南 系列1 美罗 培南 哌拉 西林 哌拉 西林/ 三唑 左氧 氟沙 星
头孢 吡肟
头孢 他啶
头孢 噻肟 8.02
头孢 曲松 9.88
庆大 霉素 50
阿米 卡星 71.6
环丙 沙星 28.4
加替 沙星
氨曲 南
多 重 耐 药 菌 株 可 考 虑 用 多 粘 菌 素 E 18
多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素
19
嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 S （％） 亚胺培南 美罗培南 哌拉西林/三唑巴坦 拉氧头孢 SMZCO 左氧氟沙星
20
内容
细菌耐药性监测
抗菌药物的临床应用
21
一、对抗菌药物充分了解 了解抗菌谱及抗菌特点 了解组织分布 了解不良反应
12
肠球菌对抗菌药物的敏感率
多重耐药菌株可考虑用利奈唑胺
13
亚
100 120
胺
20 40 60 80 0
哌 拉 西 氨 培南 林 苄 /三 西 林 唑 巴 头 坦 孢 头 吡肟 孢 他 头 啶 孢 头 噻肟 孢 曲 头 松 孢 头 呋辛 孢 西 庆 丁 大 阿 霉素 米 卡 环 星 丙 左 沙 氧 星 氟 沙 加 星 替 沙 星 氨 曲 氯 南 霉 磷 素 霉 素 钠 罗
4% 6%
3%
1%
11%
49%
9% 17%
9
金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率
120 100 80 60 40 20 0 1 青霉素 头孢曲松 头孢吡肟 美罗培南 环丙沙星 利福平 苯唑西林 头孢唑肟 万古霉素 红霉素 左氧氟沙星 哌拉西林－他唑巴坦 头孢哌酮 替考拉宁 阿奇霉素 加替沙星 头孢噻肟 头孢他啶 亚胺培南 克林霉素 利奈唑胺
亚胺培南或美洛培能0.5 q6h＋舒巴坦制剂
相当于舒巴坦1g，q6h
37
七、重视PK/PD参数的优化 保证感染部位浓度 保证临床疗效
38
抗菌药物的PK/PD分类
抗菌药物分类
浓度依赖性 时间依赖性 短 PAE T>MIC β -内酰胺类，红霉素等老一 代大环内酯类、克林霉素、 碳青霉烯类、伊曲康唑 阿奇霉素等新一代大环内酯 类、四环素、万古霉素、氟 康唑
1
表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率
120
青霉素 苯唑西林 哌拉西林/三唑巴坦
100
头孢呋辛钠 头孢噻肟 头孢曲松
80
头孢他啶 头孢吡肟
60
万古霉素 替考拉宁 亚胺培南
40
美罗培南 红霉素 阿奇霉素
20
克林霉素 环丙沙星 左氧氟沙星
0 1
加替沙星 利福平
11
溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 青霉素 苯唑西林 头孢呋辛钠 哌拉西林/三唑巴坦 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 万古霉素 替考拉宁 亚胺培南 美罗培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 加替沙星 利福平
73.46 74.37 57.41 72.84 51.23 64.2
55.56 51.23 20.99
不动杆菌对抗菌药物的敏感率
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 S （％） 亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 加替沙星
确定给药方案
26
如何区分细菌还是病毒感染?
血常规及中性分类 CRP
确定给药方案
病毒感染是否并发细菌感染?(甲流)
27
感染部位明确后我们做什么？
有没有出现其它部位的感染？ 胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？ 尽力查明病原体 培养等 炎症指标随访 经验治疗到位 目标治疗 缩短疗程
28
近平滑
热带 曲霉





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பைடு நூலகம் ×




毛霉

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×
×


23
Voriconazole Pharmacokinetics Tissue Levels As Multiple of Plasma Level
Brain 9X CSF 1.7 X Heart 4X Liver 11 X Eye 5X Lung 4-12 X Spleen 6X
结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用
内容
细菌耐药性监测
抗菌药物的临床应用
2
随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐
药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，
为临床合理用药提供参考，在2004年至2009年期 间随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌
7341株进行耐药监测，具体报道如下:
碳青霉烯类
氟 喹 诺 酮
四代头孢菌素
(头孢吡肟)
(亚胺培南/美罗培南)
40