详谈椎管内麻醉
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• 意义： 1、判断是否进入血管 2、判断是否进入蛛网膜下腔 3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量
• 追加剂量 • 初量 • 维持剂量
50
（三）麻醉平面的调节 1、局麻药容积 2、穿刺间隙 3、导管方向 4、注药方式 5、病人情况
51
（四）并发症
术中并发症 • 全脊髓麻醉 • 局麻药毒性反应 • 血压下降 • 呼吸抑制 • 恶心、呕吐
31
（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式
呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸
呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
32
（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐 （3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜
• 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
6
（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜
（五）骶管 • 骶骨内的椎管腔 • 骶裂孔、骶角
7
（六）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
8
• 每条脊神经由前、后根 合并而成。后根司感觉， 前根司运动。
1、单次法、 2、连续法：
41
分类
1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术 3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部
42
（一）硬膜外间隙穿刺术
1、体位 ：侧卧位、坐位 2、穿刺点的选择：根据手术部位
恢复异常缓慢
37
注意：
一旦出现神经系统并发症，应对神经系 统全面检查 并请专科医师进行会诊 最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难， 最好放弃
38
（六）适应症和禁忌症
（一）适应证
1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等
2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等
交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－ 锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－ 本体感觉消失
13
体表解剖标志及脊神经支配
体表部位
甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合
脊N支配
C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
14
15
16
（四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响
35
（三）化脓性脑脊膜炎 1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
36
（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视
2、粘连性蛛网膜炎：
感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应
3、马尾综合征
脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹
• 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
4
（二）韧带 • 韧带：棘上韧带、棘间韧
带及黄韧带
• 硬膜外麻醉穿刺针经过皮 肤、皮下组织、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带→硬膜 外腔
• 刺破硬脊膜和蛛网膜→蛛 网膜下腔
5
（三）脊髓、脊膜与腔隙 • 脊髓下端成人一般终止于
L1椎体下缘或L2上缘，新 生儿在L3下缘
24
3、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%~0.75% （3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h
平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液
25
常用局部麻醉药
麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法
药
(mg)
常用 起效 浓度 时间 (%) (min)
11
（二）药物作用部位
蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。
硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根； 椎间孔－椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神 经根和脊髓表面；
12
（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 脊神经阻滞顺序
阑尾
疝气
L2~3
肾、肾上腺、输尿管 T10~11、T11~12
膀胱、前列腺
L2~3
子宫
T11~12 + L2~3、L1~2
肛门、会阴、尿道 L3~4 或骶管
大、小腿
L2~3或L3~4 44
头 头 头 头 头
头
头 头
头 尾
头或尾
体表解剖标志： ①颈部最大突起的棘突 - C7棘突 ②两侧肩胛冈连线 - T3棘突 ③肩胛角联线 - T7棘突 ④两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或L3~4间隙
54
4.预防：
(1)预防穿破硬膜:
(2)强调试验剂量：
给全量前先注入试验剂量3～5ml ，观察5～ 10min
维持3~4 h （2）一次最大用量为60 mg （3）常用浓度为0.25%~0.33%
47
3、布比卡因 （1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全
可维持麻醉4~7 h （2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有
在使用0.75%溶液时才满意 4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%
术后并发症 • 神经损伤 • 硬膜外血肿 • 脊髓前动脉综合征 • 硬膜外脓肿 • 导管拔出困难或折断
52
术中并发症
（一）全脊椎麻醉 发生率平均为0.24% 1.原因：
硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、
呼吸停止
53
3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气 (2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%
（3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min
（4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h
20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
48
EA常用局麻药
药物
利多卡因 布比卡因 丁卡因 罗哌卡因
常用浓度 起效时间 维持时间
（%）
（min） （min）
1~2 0.5~0.75 0.25~0.33 0.5~0.75
5~12 5~10 10~15 15~20
90 240~360 180~240 240~360
49
注药方法
• 试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量， 多为利多卡因3～5ml。
17
三、蛛网膜下隙阻滞
• 概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分 脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉 作用称为蛛网膜下隙阻滞
18
（一）分类 1. 给药方式：单次法、连续法 2. 麻醉平面：低平面：＜T10
中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T4 3. 局麻药液比重：重比重
等比重 轻比重
19
26
（四）麻醉平面的调节
穿刺间隙 病人体位 注药速度 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高
27
（1）穿刺部位
①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高 ③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉 平面偏低 ④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下
维持 时间 (min)
普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉
卡因
+ 5%G 2.75ml
+ 0.1%肾0.25ml
5~6 1~5 45~90
丁
5~10
卡因
4~6 重 1%丁卡因1ml + 10%G1ml + 3%麻黄1ml
0.33 5~10 120~180
Hale Waihona Puke 布比 6~12 卡因3~6 重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml
第五节 椎管内麻醉
1
概述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙 椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞 硬膜外间隙阻滞 腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节
胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及4 节尾椎组成
• 椎管上起枕骨大孔，下 止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸 曲和骶曲向后
33
术后并发症
（一）腰麻后头痛：
最常见脊麻并发症，发生率3~30% 1、表现：搏动性疼痛 2、影响因素： 3、原因：低压性头痛 4、预防 5、治疗
34
（二）尿潴留 1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱张力丧失→
膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、
HR↑ 3、处置：导尿，可自行恢复
C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实
45
3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法
4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现
无脑脊液流出
（1）阻力突然消失： “落空感”
气泡压缩 注气阻力消失
（2）负压现象：悬滴试验
玻管法 颈胸段比腰段清楚
5、置入导管
46
（二）常用局麻药和注药方法
1、利多卡因 （1）起效快，5~12 min，持续1.5 h， （2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液 （3）极量400 mg （4）久用后易出现快速耐药性 2、丁卡因 （1） 10~15 min痛觉减退，20~30 min麻醉完全
（二）腰麻穿刺术
1、体位：侧卧位 2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。
两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突 间隙
3、穿刺方法：直入法、侧入法 4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出
20
21
22
23
（三）常用局部麻醉药
1、普鲁卡因
（1）剂量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg
（2）体位和比重：
是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在5~10 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流
28
（3）注药速度：
速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒
（4）穿刺针斜口方向：
向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升
29
（五）并发症
39
（二）禁忌症
1. 中枢神经系统疾病 2. 休克 3. 穿刺部位有皮肤感染 4. 脓毒症 5. 脊柱外伤或结核 6. 急性心力衰竭或冠心病发作 7. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人
对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量
40
四、硬脊膜外阻滞
概述
将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其 所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间 隙阻滞简称硬膜外阻滞
取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙
43
各手术部位穿刺点的选择及导管方向
手术部位
手术
穿刺间隙 导管方向
颈部 上肢 胸壁 上腹部 中下腹部
腹壁 泌尿系统
盆腔 会阴 下肢
甲状腺
C4~5或C5~6
上肢各种手术
C7~T1
乳癌
T2~3
胃、肝、胆、脾、胰 T8~9
小肠、结肠
T9~10
乙状结肠、回盲部、 T11~12或T12~LI
9
• 脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
10
二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐
术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征
30
术中并发症 （一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症
1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓ 2、危险：BP↓→心肌、脑缺血 3、处理： （1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg
• 追加剂量 • 初量 • 维持剂量
50
（三）麻醉平面的调节 1、局麻药容积 2、穿刺间隙 3、导管方向 4、注药方式 5、病人情况
51
（四）并发症
术中并发症 • 全脊髓麻醉 • 局麻药毒性反应 • 血压下降 • 呼吸抑制 • 恶心、呕吐
31
（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式
呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸
呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
32
（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐 （3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐 （4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜
• 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
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（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜
（五）骶管 • 骶骨内的椎管腔 • 骶裂孔、骶角
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（六）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
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• 每条脊神经由前、后根 合并而成。后根司感觉， 前根司运动。
1、单次法、 2、连续法：
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分类
1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术 3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部
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（一）硬膜外间隙穿刺术
1、体位 ：侧卧位、坐位 2、穿刺点的选择：根据手术部位
恢复异常缓慢
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注意：
一旦出现神经系统并发症，应对神经系 统全面检查 并请专科医师进行会诊 最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难， 最好放弃
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（六）适应症和禁忌症
（一）适应证
1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等
2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等
交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－ 锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－ 本体感觉消失
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体表解剖标志及脊神经支配
体表部位
甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合
脊N支配
C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
14
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（四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响
35
（三）化脓性脑脊膜炎 1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
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（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视
2、粘连性蛛网膜炎：
感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应
3、马尾综合征
脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹
• 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
4
（二）韧带 • 韧带：棘上韧带、棘间韧
带及黄韧带
• 硬膜外麻醉穿刺针经过皮 肤、皮下组织、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带→硬膜 外腔
• 刺破硬脊膜和蛛网膜→蛛 网膜下腔
5
（三）脊髓、脊膜与腔隙 • 脊髓下端成人一般终止于
L1椎体下缘或L2上缘，新 生儿在L3下缘
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3、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%~0.75% （3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h
平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液
25
常用局部麻醉药
麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法
药
(mg)
常用 起效 浓度 时间 (%) (min)
11
（二）药物作用部位
蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。
硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根； 椎间孔－椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神 经根和脊髓表面；
12
（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 脊神经阻滞顺序
阑尾
疝气
L2~3
肾、肾上腺、输尿管 T10~11、T11~12
膀胱、前列腺
L2~3
子宫
T11~12 + L2~3、L1~2
肛门、会阴、尿道 L3~4 或骶管
大、小腿
L2~3或L3~4 44
头 头 头 头 头
头
头 头
头 尾
头或尾
体表解剖标志： ①颈部最大突起的棘突 - C7棘突 ②两侧肩胛冈连线 - T3棘突 ③肩胛角联线 - T7棘突 ④两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或L3~4间隙
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4.预防：
(1)预防穿破硬膜:
(2)强调试验剂量：
给全量前先注入试验剂量3～5ml ，观察5～ 10min
维持3~4 h （2）一次最大用量为60 mg （3）常用浓度为0.25%~0.33%
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3、布比卡因 （1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全
可维持麻醉4~7 h （2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有
在使用0.75%溶液时才满意 4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%
术后并发症 • 神经损伤 • 硬膜外血肿 • 脊髓前动脉综合征 • 硬膜外脓肿 • 导管拔出困难或折断
52
术中并发症
（一）全脊椎麻醉 发生率平均为0.24% 1.原因：
硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、
呼吸停止
53
3.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定 (1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气 (2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压 (3)循环稳定，30min后可清醒 (4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关： (5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%
（3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min
（4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h
20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
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EA常用局麻药
药物
利多卡因 布比卡因 丁卡因 罗哌卡因
常用浓度 起效时间 维持时间
（%）
（min） （min）
1~2 0.5~0.75 0.25~0.33 0.5~0.75
5~12 5~10 10~15 15~20
90 240~360 180~240 240~360
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注药方法
• 试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量， 多为利多卡因3～5ml。
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三、蛛网膜下隙阻滞
• 概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分 脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉 作用称为蛛网膜下隙阻滞
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（一）分类 1. 给药方式：单次法、连续法 2. 麻醉平面：低平面：＜T10
中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T4 3. 局麻药液比重：重比重
等比重 轻比重
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（四）麻醉平面的调节
穿刺间隙 病人体位 注药速度 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高
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（1）穿刺部位
①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高 ③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉 平面偏低 ④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下
维持 时间 (min)
普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉
卡因
+ 5%G 2.75ml
+ 0.1%肾0.25ml
5~6 1~5 45~90
丁
5~10
卡因
4~6 重 1%丁卡因1ml + 10%G1ml + 3%麻黄1ml
0.33 5~10 120~180
Hale Waihona Puke 布比 6~12 卡因3~6 重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml
第五节 椎管内麻醉
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概述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙 椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞 硬膜外间隙阻滞 腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节
胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及4 节尾椎组成
• 椎管上起枕骨大孔，下 止于骶裂孔
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• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸 曲和骶曲向后
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术后并发症
（一）腰麻后头痛：
最常见脊麻并发症，发生率3~30% 1、表现：搏动性疼痛 2、影响因素： 3、原因：低压性头痛 4、预防 5、治疗
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（二）尿潴留 1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱张力丧失→
膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、
HR↑ 3、处置：导尿，可自行恢复
C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实
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3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法
4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现
无脑脊液流出
（1）阻力突然消失： “落空感”
气泡压缩 注气阻力消失
（2）负压现象：悬滴试验
玻管法 颈胸段比腰段清楚
5、置入导管
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（二）常用局麻药和注药方法
1、利多卡因 （1）起效快，5~12 min，持续1.5 h， （2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液 （3）极量400 mg （4）久用后易出现快速耐药性 2、丁卡因 （1） 10~15 min痛觉减退，20~30 min麻醉完全
（二）腰麻穿刺术
1、体位：侧卧位 2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。
两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突 间隙
3、穿刺方法：直入法、侧入法 4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出
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（三）常用局部麻醉药
1、普鲁卡因
（1）剂量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg
（2）体位和比重：
是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在5~10 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流
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（3）注药速度：
速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒
（4）穿刺针斜口方向：
向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升
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（五）并发症
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（二）禁忌症
1. 中枢神经系统疾病 2. 休克 3. 穿刺部位有皮肤感染 4. 脓毒症 5. 脊柱外伤或结核 6. 急性心力衰竭或冠心病发作 7. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人
对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量
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四、硬脊膜外阻滞
概述
将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其 所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间 隙阻滞简称硬膜外阻滞
取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙
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各手术部位穿刺点的选择及导管方向
手术部位
手术
穿刺间隙 导管方向
颈部 上肢 胸壁 上腹部 中下腹部
腹壁 泌尿系统
盆腔 会阴 下肢
甲状腺
C4~5或C5~6
上肢各种手术
C7~T1
乳癌
T2~3
胃、肝、胆、脾、胰 T8~9
小肠、结肠
T9~10
乙状结肠、回盲部、 T11~12或T12~LI
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• 脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
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二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐
术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征
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术中并发症 （一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症
1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓ 2、危险：BP↓→心肌、脑缺血 3、处理： （1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg