口头医嘱制度与执行流程完整版

⼝头医嘱制度与执⾏流程完整版

⼝头医嘱制度与执⾏流程

（1）在⾮抢救情况下，护⼠不执⾏抢救医嘱及电话通知的医嘱，（2）危重抢救过程中，医⽣下达⼝头医嘱后，护⼠需重复⼀遍，得到医⽣确认后⽅可执⾏。

（3）在执⾏⼝头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保⽤药安全。

（4）抢救结束应请医⽣及时补记所下达的⼝头医嘱⽤药。

（5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护⼠需对医嘱内容或检验结果进⾏复述，确认⽆误后⽅能记录和执⾏。

（6）对擅⾃执⾏⼝头医嘱⾏为视为违规，⼀经发现将给予处理

医嘱制度与执⾏流程

⼀、医嘱制度

１．医嘱⼀般在上班后⼆⼩时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，⼀般不得涂改。如须更改或撤销时，应⽤红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护⼠交代清楚。医嘱要按时执⾏。

开写、执⾏和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查⼀遍。护⼠对可疑医嘱，必须查清后⽅可执⾏。除抢救或⼿术中不得下达⼝头医嘱，下达⼝头医嘱，护⼠需复诵⼀遍，经医师查对药物后执⾏，医师要及时补记医嘱。每项医嘱⼀般只能包含⼀个内容。严禁不看病⼈就开医嘱的草率作风。３．护⼠每班要查对医嘱，夜班查对当⽇医嘱，每周由护⼠长组织总查对⼀次。转抄、整理医嘱后，需经另⼀⼈查对，⽅可执⾏。４．⼿术后和分娩后要停⽌术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执⾏单上。

５．凡需下⼀班执⾏的临时医嘱，要交代清楚，并在护⼠值班记录上注明。

６．医师⽆医嘱时，护⼠⼀般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病⼈的紧急情况下，医师不在，护⼠可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

⼆、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使⽤规则、医嘱内容与⽇常医嘱内容有较⼤差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护⼠在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实⽆误，并由医师签字确认⽅可执⾏。

3、当班护⼠对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护⼠应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新

核实⽆误并有相关⼈员签字确认⽅可执⾏。

三、执⾏医嘱流程

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执⾏单-执⾏（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。

1、医嘱处理护⼠接医⽣下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱⽆质疑后确认医嘱。

3、电⼦医嘱要求护⼠校对、发送后由医师打印并及时签名。①医师签字要求：

长嘱：同⼀个时间的上下各签名⼀个，中间⽤尺⼦连线，线要直。临嘱：同项⽬（如检查、⼝服药、液体等）同⼀时间上下各签名⼀个，中间⽤尺⼦连线，线要直。

②护⼠签字要求：

长嘱：同⼀时间的上下各签名⼀个，中间⽤尺⼦连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打⼀红钩，停⽌医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打⼀红钩。

临嘱：同项⽬（如检查、⼝服药、同组液体等）严格按执⾏时间上下各签名⼀个，中间⽤尺⼦连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打⼀红钩。执⾏时间与签名同步。

4、医嘱处理护⼠按医嘱执⾏要求的缓急分配给护⼠执⾏。

5、医嘱执⾏护⼠接医嘱执⾏单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执⾏，不得擅⾃更改。

6、医嘱执⾏后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进⾏记录并及

时与医⽣反馈。

四、⼝头医嘱制度与流程

1、在⾮抢救情况下，护⼠不执⾏抢救医嘱及电话通知的医嘱，

2、危重抢救过程中，医⽣下达⼝头医嘱后，护⼠需重复⼀遍，得到医⽣确认后⽅可执⾏。

3、在执⾏⼝头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保⽤药安全。

4、抢救结束应请医⽣及时补记所下达的⼝头医嘱⽤药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护⼠需对医嘱内容或检验结果进⾏复述，确认⽆误后⽅能记录和执⾏。

6、对擅⾃执⾏⼝头医嘱⾏为视为违规，⼀经发现酌情给予处理。

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⼆0⼀五年四⽉⼗九⽇

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