科室医疗质量自查记录

科室医疗质量自查记录
一、前言
科室是医院内部最基本的组织单位，负责一定范围
内的医疗工作。

科室的医疗质量直接关系到患者的生命安全和健康，因此，开展医疗质量自查是科室的一项重要任务。

本次自查以我所在的Gastroenterology科为例，记录了自查过程中发现的问题，并提出了改进措施，以期不断提高医疗质量。

二、自查范围和时间
本次自查的范围为Gastroenterology科，时间为2022年1月至6月。

三、自查内容
1. 医疗行为规范
1.1 问诊与体格检查：医生对患者的病史收集、体
格检查是否全面、准确？
1.2 诊断与鉴别诊断：医生对患者病情的分析是否准确，诊断依据是否充分？
1.3 化验与检查：医生对患者的化验与检查指征是否准确，是否存在不必要的检查或漏诊现象？
1.4 护理与操作：护士对患者进行护理和操作过程中是否规范，是否存在操作不当的情况？
2. 医疗安全管理
2.1 用药管理：医生是否根据患者的具体情况合理使用药物，是否存在用药错误的现象？
2.2 治疗操作安全：医生在治疗过程中是否注重操作安全，是否存在手术失误、操作失误等情况？
2.3 感染防控：科室是否有严格的感染控制措施，是否存在交叉感染的风险？
3. 医疗质量管理
3.1 病历管理：医生是否对患者的病历进行规范、及时、完整的记录？
3.2 术后随访：医生是否对手术患者进行术后随访，是否存在术后并发症未及时发现和处理的情况？
3.3 不良事件管理：科室是否建立了不良事件报告
制度，是否存在不良事件未及时上报和处理的情况？
四、自查方法
1. 审查病历：随机选取一部分病历进行审查，关
注医学史、检查结果、治疗方案等内容的完整性和准确性。

2. 临床讨论：组织科室医生进行临床讨论，对目
前存在的困扰和问题进行集思广益，探讨改进措施。

3. 参观考察：利用外出学习的机会，参观其他科室，向其他科室医生请教经验和方法，借鉴其先进管理经验。

五、自查结果及分析
1. 医疗行为规范方面：病历记录不够规范，部分患者的病情分析和诊断依据不充分，存在不必要的检查和操作现象。

2. 医疗安全管理方面：用药管理不够规范，部分医生在治疗操作过程中存在操作失误，科室感染控制措施不完善。

3. 医疗质量管理方面：部分医生对患者的病历记录不完整，手术患者的术后随访工作不够到位，不良事件报告制度存在不规范现象。

六、改进措施
1. 加强规范化培训：组织医生、护士参加专业培训，提高医疗操作和护理操作的规范化水平。

2. 设立质量管理小组：成立由科室主任、科室副主任和主治医师组成的质量管理小组，定期召开会议，分析自查中发现的问题，并制定改进措施。

3. 完善病历系统：进一步完善科室病历系统，提高医生对病历记录的规范性和完整性。

4. 加强术后随访工作：对术后患者进行规范的术
后随访，及时发现并处理术后并发症。

5. 建立不良事件报告制度：科室建立严格的不良
事件报告制度，加强质量监控和管理。

七、自查总结
医疗质量自查是科室提高医疗质量的重要手段，通
过发现问题，及时改进，可以有效提高医疗工作水平，确保患者的生命安全和健康。

本次自查发现了一些问题，科室将采取相应的改进措施，提高医疗质量，提升科室的整体综合实力。