核心制度监管自查及持续改进记录表 3

核心制度监管自查及持续改进记录表 3
XXX产科核心制度监管自查及持续改进记录表（2017年
3月）
科室：产科
1.检查内容：疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度。

2.预期目标：确保科室医护人员能够遵循各项讨论制度。

3.检查结果：
存在缺陷：1.本科无死亡病人，无3级以上手术，因此没
有死亡讨论病例及术前讨论。

2.不能及时进行疑难危重病例讨论。

3.分析问题太简单，记录不够完整。

4.参加人员不够齐全。

4.原因分析：
医护人员对疑难危重病例讨论制度重要性认识不足，态度不认真。

5.改进措施（PDCA）：
计划（Plan）：
1.设专管人员，在科主任监督下负责督促按制度执行疑难危重病例讨论，并与绩效挂钩。

2.要求相关人员必须参加讨论，主管医师认真记录所有讨论内容。

实施（Do）：
各主管医师应及时向上级医师汇报疑难危重患者，由上级医师组织讨论。

科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况，对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处罚。

检查(Check)：
科主任及监督员每月进行检查讨论执行情况，确保每一例疑难危重患者均进行讨论。

总结、再优化（n）：
认真执行各项病例讨论制度，及时总结经验教训。

改进后效果评价：
经督促整改后，疑难危重病例讨论执行良好，分析到位，记录完整。