COPD发病机制和诊疗ppt课件

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主要内容
• COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素 • COPD机制 • COPD诊断及分级
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COPD发病机制: 慢性炎症增强反应
吸烟（其它刺激物）
上皮细胞
肺泡巨噬细胞
趋化因子
CD8+
成纤维细胞 T淋巴细胞
纤维化 (闭塞性细 支气管炎)
肺泡壁破坏 (肺气肿)
中性粒细胞 单核细胞
蛋白激酶
心脏病 呼吸系统疾病 损伤和中毒外部原因 消化系统疾病 其他疾病 内分泌、营养和代谢疾病 泌尿、生殖系统疾病 诊断不明
占总死亡数 (%) 23.37 23.11
17.86 14.15 8.49 2.37 2.03 1.66 1.01 0.73
中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006.
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中国卫生统计年鉴2011
在中国，COPD被严重诊断不足
在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊 为肺气肿、哮喘、支气管炎或COPD，提示COPD被严重诊断不足。
40%
35.1%
35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
35.3%
6.5%
占COPD患者百分比
曾被确诊为肺气肿、哮喘、 无症状 支气管炎或COPD
1
恶性肿瘤
2
心脏病
3
脑血管病
4
呼吸系统疾病
5
损伤和中毒外部原因
6
内分泌、营养和代谢疾病
7
消化系统疾病
8
其他疾病
9
泌尿、生殖系统疾病
10 神经系统疾病
占总死亡数 (%) 26.33 20.88
20.23 11.04 6.16 2.93 2.74 1.55 1.16 0.94
农村居民主要疾病 死亡构成
脑血管病 恶性肿瘤
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肺功能检查:FEV1 和FVC的正常曲线
容积（升）
5
ຫໍສະໝຸດ Baidu
FVC
4
FEV1 = 4L
3
FVC = 5L
2
FEV1/FVC = 0.8
1
FEV1：第一秒用力肺活量 FVC：用力肺活量
123456 时间（秒）
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肺功能检查：阻塞性疾病
5
正常
4
3 FEV1 =1.8L
2
FVC = 3.2L
阻塞性
1
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Jones PW, et al. CHEST 2011; 139(6):1388–1394
COPD的评估系统
症状评估 肺功能评估 急性加重风险评估 合并症评估
GOLD 2014-P12-15
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评估COPD合并症
COPD 患者发生以下疾病的风险升高：
• 心血管疾病 • 骨骼肌功能障碍 • 代谢综合征 • 骨质疏松症 • 抑郁症 • 肺癌
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COPD的评估系统：
症状评估：评估患者当前的症状水平 肺功能评估：评估肺功能异常的程度 急性加重风险评估：评估急性加重风险 合并症评估：评估合并症的存在
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COPD的评估
症状评估
采用肺功能检查评估气流受限程度 评估急性加重的风险 评估合并症 采用 COPD 评估测试 （CAT）
FEV1/FVC: 第一秒用力肺活量/用力肺活量 19
COPD的评估:目标
确定疾病的严重度，以及疾病对患者健康状况的影响 及未来事件（如急性加重、住院或死亡）的风险，并最终 指导治疗。
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COPD的评估系统：
症状评估：评估患者当前的症状水平 肺功能评估：评估肺功能异常的程度 急性加重风险评估：评估急性加重风险 合并症评估：评估合并症的存在
COPD控制问卷（CCQ） mMRC（改良英国医学研究理事会）问卷
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症状评估的方法
COPD 评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情 况的单维问卷，包括8个项目。 (http://catestonline.org).
COPD控制问卷（CCQ）：评估COPD患者临床控制情况的 自我管理问卷，包括10个项目。
mMRC问卷：仅仅是一个评估呼吸困难的指标。
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CAT问卷
CAT网上下载地址 http://www.catestonline.org/
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CCQ问卷
CCQ网上下载地址 http://www.ccq.nl
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mMRC问卷
mMRC分级
mMRC评估呼吸困难严重程度
mMRC分级0 mMRC分级1 mMRC分级2 mMRC分级3
• COPD 的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿，并排除 哮喘（可逆性气流受限）。
• 临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。 • 上述症状急性恶化（加重）事件经常发生。
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COPD的疾病负担
• COPD是全球疾病和死亡的主要原因。 • COPD带来的经济和社会负担巨大且不断增加。 • 未来数十年内，由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD
弹性蛋白酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶
粘液高分泌
Barnes PJ. Med Princ Pract 2010;19:330-8.
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COPD中气流受限的机制
小气道疾病
•气道炎症 •气道纤维化，管腔黏液栓 •气道阻力增加
肺实质破坏
•肺泡附着点或支撑结构丧失 •弹性回缩力下降
气流受限
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COPD急性加重的诱发因素和本质
经肺功能测试诊断
Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760
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相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足
严重度%
认为病情轻中度的患者比例
75.2%
60.3%
35.8%
主观感知病情严重度：轻→重
认为病情为轻度的患者比例 认为病情为中度的患者比例 认为病情为重度的患者比例
呼吸困难量表(MRC)评分 客观反映呼吸困难程度：轻→重
这些合并症可发生于轻度、中度或重度气流受限患者，并独立影响死 亡率和住院率，应积极检查，若存在合并症，应给予合理的治疗。
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GOLD 2014对COPD综合评估的更新
在强调急性加重频 率同时，也关注急 性加重严重程度。 新增一种COPD急 性加重风险评估方 法，即既往1年中因 急性加重住院史， “≥1次因急性加重 住院”提示高风险。
Beijing
Xi’an
S henyang T ianjin
S hanghai
C hongqing
Guangzhou
Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760
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中国COPD死亡率
2000年:全国死亡人数128万，占总死亡人数的17.6%。
2010年
城市居民主要疾病 死亡构成
危险因素，预计COPD的患病率和疾病负担会继续上升。
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中国COPD患病率 ——一项大型、基于人群的调研
研究人群: >20,000 人，年龄 40 岁 以上
COPD 的总体患病率为 8.2%，
以性别进行划分，男性的患病率为12.4%，女性的为5.1%
Survey cities: 14 sites from 7 cities (Beijing, Shanghai, Tianjin, Shenyang, Xi’an, Chongqing, Guangzhou 2001-2002)
FEV1/FVC = 0.56
容积（升）
FEV1：第一秒用力肺活量 FVC：用力肺活量
1 23 4 时间（秒）
56
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诊断与评估: 要点
• 如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危险因 素的暴露史，则应考虑COPD的临床诊断。
• 基于以上临床情况，确诊COPD还需要做肺功能检查。若 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC < 0.70，即可确定存在持 续性气流受限，从而确诊COPD。
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评估急性加重风险
采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评 估急性加重风险，若患者：
a. FEV1％预计值 < 50% 或
b. 过去一年内发生≥2次急性加重 或
c. 过去一年内发生≥1次因急性加重住院
均提示急性加重风险增加。
FEV1：第一秒用力肺活量
GOLD 2016
mMRC分级4
我仅在费力运动时出现呼吸困难 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出 现呼吸困难
柳涛，蔡柏蔷，中国呼吸与危重监护杂志 2012;11(1):1-12
• 优选CAT，仅在无法使用CAT时，才考虑使用mMRC。同时，不建议使用1种 以上量表，因可能导致混淆。
• CAT评分临界点为10分。mMRC≥2分可作为呼吸困难单一症状评估的临界点， 但无法换算成复合症状评估的临界点，使用者需注意评估其他症状。
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. P13，P15
EXACT14个问题
问诊需要涉及的内容 • 呼吸系统
咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸闷
• 其他
活动受限 疲劳或虚弱 心理状态 睡眠障碍
EXACT （Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具
Leidy NK, et al. Health Value 2010;13(8):965-75.
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COPD的评估系统
症状评估 肺功能评估 急性加重风险评估 合并症评估
GOLD 2016
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COPD气流受限严重度的分级标准*
*基于支气管舒张剂后FEV1。 FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量
GOLD 2016
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COPD的评估系统
症状评估 肺功能评估 急性加重风险评估 合并症评估
治疗吗？
否
自行 停药
（47%）
何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.
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COPD的危险因素
吸烟
职业暴露 （粉尘、化学品和烟雾） 被动暴露于烟草烟雾（也称为 环境中的烟草烟雾，ETS）
室内与室外空气污染
注：最常见的风险因素是烟草烟雾。
老龄化人口
基因 感染 肺成长发育 社会经济地位
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两种常用的急性加重定义方法 基于症状 vs 基于事件
定义
优点
缺点
基于症状
• 从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于 患者症状的变化
• 通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的 COPD急性加重
• 依从性差 • 回顾性信息
基于事件
• 直接 • 易于统计 • 常用于COPD临床研究
• 受限于患者对于急性加重的识别能 力及健康医疗资源的可获得性
• 可能低估COPD急性加重频率*
*研究显示有~50%的急性加重未被报告 目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊
Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.
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COPD急性加重评估工具：EXACT
编号和描述
9. 今天呼吸困难 10. 今天呼吸困难如何 15. 需护理的呼吸短促 17. 室内呼吸短促 19. 室外呼吸短促 2. 今天咳嗽 3. 咳嗽时有黏痰 1. 胸部压迫感 6. 胸部不适 8. 胸部紧缩感 4. 咳痰困难 20. 虚弱/疲倦 21. 睡眠不安 23. 害怕/担心
COPD的综合评估
风险 ( 气流受限的GOLD分级标准)
风险 （急性加重史）
4
(C)
3
(D)
≥2急性加重史 或 ≥1因急性 加重住院
诱发因素
细菌
病毒 污染
COPD气道炎症 效应
全身炎症
支气管炎症、 水肿和黏液
呼气气流受限
心血管合并症 AECOPD症状 动态过度充气
AECOPD：COPD急性加重
Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.
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主要内容
• COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素 • COPD机制 • COPD诊断及评估
Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799–805
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中国COPD患者治疗不足： 用药依从性差—约半数患者自行减量或停药
Q34：您会经常不经医生擅自 减少用药剂量或次数吗？
否
自行减量
否
自（行约49%）
减量
（49%）
Q35：如果您感觉好和认为
不需要时，您会停止药物
COPD的发病机制、分级及诊疗
COPD 的发病—机制—、GOLD
诊断及分级 ——GOLD 2014解读
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主要内容
• COPD定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素 • COPD机制 • COPD诊断及分级
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义
• COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和 治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有 毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。