医美机构毛发移植专科检查单1-1-5
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38 医美机构毛发移植专科检查单
就诊时间： 年 月 日
就医者姓名： 性别： 年龄： 岁 病历号： 头发直径：头顶毛干 um 枕部毛于 um
脱发(秃发)检查情况：
发际线：□正常 □上移 □后退 口稀疏 口消失
额颞角：□正常 □稀疏 □后退
顶部：□正常 □稀疏□秃发
枕部：□正常 □稀疏 □毛发细软 □卷曲
疤痕(部位、数量、面积)
斑秃(部位、数量、面积)
□全秃 □普秃
面部毛发检查情况： 眉毛 正 常 稀疏 □消失
睫毛 □ 正常 ]稀疏 □消失
鬓角、胡须 正常 □稀疏 □消失
上下唇 □ 正常 □ 稀疏 □消失
隐私部位： 阴毛 □正常 □ 稀疏 □消失
腋毛 □正常 □ 稀疏 □消失
根据患者脱发情况，绘制出发际线图形及种植区域
数码影像：
(编号/黏贴)
医师： 年 月 日
域
示
提取区域图示
山 上。