2018年第一季度终末病案质量检查总结分析

2018年第一季度终末病案质量检查总结分析
本季度总病案数3673份，质控病案数2756份，病案质控率75%。

甲级病案数3572份，甲级病案率97.3%。

存在问题如下：
一、存在共性问题：
1、病案首页缺陷问题较多，主要有主要诊断选择错误如以终末临
床表现呼吸衰竭为主要诊断，未用合并编码，产科未以产科并发症为主要诊断，主要诊断填写不规范，如缺解剖部位，帽子诊断。

缺疾病性质，急慢性，分级如高血压很高危未分级，外伤原因填写不规范，其它诊断漏填如门诊诊断，分娩结局，手术名称等。

2、住院医师空，病程记录医师未签名
3、病案首页基本信息未填或填错如身份证、地址、联系人、性别、
出院时间等。

二、非手术科室存在问题：
1、联系人填写错误，填写患者本人。

2、病程记录、出院记录医师未签名
3、会诊记录未体现在病程记录中
4、疾病主要诊断、其他诊断选择错误或填写不规范。

如个人史与
现病史不分，笼统如腰椎病，冠心病心肌梗死，糖尿病未分型，高血压未分级，未用合并编码。

5、入院病情未填
三、手术科室存在问题：
1、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名
2、手术记录、手术安全核查表、麻醉医师未签名
3、病程超一月未有阶段小结。

4、手术分级与手术切口愈合等级填写错误或未填
5、漏填手术名称或填写错误如剖宫产同时伴子宫肌瘤切除，漏填
子宫肌瘤切除术。

人工流产术填写剖宫产术。

6、外伤原因填写不规范如笼统填写车祸、摔倒等。

7、手术日期粘贴错误
8、漏诊断如门诊诊断未填写、院外压疮未填写到其他诊断中
四、缺陷原因分析：
1、管理缺陷上级质量监管部门及科室一级质控单位监
管不到位，致使一些制度、流程落实不到位，出现一些漏
签名漏填，甚至一些单项否决内容缺陷突出。

2、医师知识缺乏从检查看病案首页填写缺陷，疾病诊断
选择错误较突出，说明医师对疾病编码知识、病案首页填
写理解不透，缺乏规范填写。

3、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不注重学习法
律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记
录缺陷，改签名的未签名，改记录的未记录。

4、医师人力资源不足病案质量下降有部分原因是由于医师
工作量大导致，特别是手术科室工作强度大，节奏快，
临床诊疗操作时间多，医务人员紧张，休息时间不足，
使得医师在书写病历时精神疲倦，难免在书写时出现错
误。

5、信息系统不完善建立病历模板不规范，医师随意粘贴、
复制，导致出现病历缺陷。

病案首页质量检测不完善，信息部门未根据质控要求，对病案首页中的必填内容进行设置和提示，以致于出院日期未填等缺陷也能打印。

整改措施及建议：
一、加强病案首页填写及疾病分类知识培训，医务部、质管办
定期组织临床医师进行《病历书写基本规范》的学习，重视病案首页的填写质量，医院加强对临床医师病案编码员有关疾病分类知识的培训，将国际疾病分类知识及疾病主要诊断和主要手术操作的正确选择，作为业务学习的重要内容对全院医师进行多次培训，并纳入考核。

二、定期进行病案质量检查医院每周、每月、每季度组织
检查，分析病案缺陷原因，制度整改措施，持续改进，
监管到位，奖惩到位。

三、合理安排人力资源医院向手术科室和繁忙科室倾斜，
为手术科室及工作量大的科室的病历书写创造良好的
运行环境，减轻医务人员的工作量。

四、加强法律法规知识的学习，增强临床医师责任心。

2018年4月6日。