常见肿瘤急症及其处理

病人数
人数
人数
椎板切除术
105
31(29%)
36(34%)
放疗
202
109(52%)
158(76%)
椎板切除术+放疗
127
68(53%)
113(89%)
Devita VT et al.cancer :Principles&Pracitice of Oncology.1997
颅内高压症
ICP
颅内高压症
常见肿瘤急症及其处
理
概 念
肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发
生的一切危象或合并症&尤其是晚期肿
瘤患者;由于肿瘤的扩散与转移;更易发
生各式各样的急症&
肿瘤急症分类


疾病发展引起的急症
治疗引起的急症
疾病发展引起的急症

1.肿瘤压迫：上腔静脉综合征、颈部肿瘤导致气管
受压、脊髓压迫等

2.肿瘤导致发热和肿瘤感染
颅内高压症




心功能不全者忌用高渗脱ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ剂；
肾功能衰竭时不宜应用脱水疗法；
休克者应先提高血压再用脱水剂；
伴低蛋白血症者应先给予白蛋白或浓缩血
浆后;再酌情用脱水剂&
颅内高压症

激素：减少血脑屏障的通透性、减少脑脊
液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙
通道阻滞

冲击剂量;0.5～1mg/kg/次;每6h一次静脉注
17
淋巴瘤
149
9
前列腺癌
123
7
肉瘤
106
6.6
骨髓瘤
99
6
肾癌
90
6
其它
435
27
Devita VT et al.cancer :Principles&Pracitice of Oncology.1997
脊髓压迫



临床表现
胸椎受累最为多见59-78%;而后依次为
腰椎 16-33% ;颈椎 4-15% 和骶椎 5-10%
肿物经皮穿刺、纵隔镜
4. 血液生化检查：
上腔静脉综合征

诊断
症状
体征
辅助检查：CT/MRI/X线
上腔静脉综合征
治疗原则
根据SVCS的病因;合理地、有计划地应用现存
治疗手段;不仅要改善SVCS的症状;而且力图治愈
原发肿瘤&
关键：
病人的机体状况
SVCS的病因和诊断
原发肿瘤的期别
上腔静脉综合征
治疗原则
射;2～4次病情好转后;可迅速减至0.1～
0.5mg/kg/次
颅内高压症





高涨盐水
应用镇静止痛药
适当控制血压
巴比妥类药物麻醉 仅用于难治性颅内高压
症的患者;可能的作用机制与脑血流量和脑
氧代谢降低有关&
手术治疗
肿瘤溶解综合征
平卧时加重;坐位或站立时症状减轻或缓解;
常伴有头晕、头胀&当阻塞发展迅速时;上述症
状加剧;水肿可涉及颜面、颈部甚至全身&
上腔静脉综合征
2.气管、食管及喉返神经受压表现：
呼吸困难、咳嗽、喘鸣、进食不畅、
声音嘶哑及Horner综合症
3.其他表现：
如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损
害脑水肿、椎弓根压迫等;颅内压增高等
75%
恶性淋巴瘤
胸腺瘤
其它 纵隔生殖细胞瘤;转移癌等
10~15%
4.5%
5.5%
引自《临床肿瘤学》
上腔静脉综合征
引起SVCS肺癌亚型370例
小细胞肺癌
鳞癌
腺癌
大细胞癌
未分类
14238%
9726%
5214%
4312%
349%
上腔静脉综合征

症状
1. 静脉回流障碍表现：
头颈部及上肢出现浮肿;护肩状水肿及发绀;
MSCC
脊髓压迫

概述
脊髓压迫在转移性肿瘤的神经系统并
发症中占第二位;多见于乳癌、肺癌、前
列腺癌&
脊髓压迫

发病机理
1.椎体变形或压缩
2.椎管内肿瘤侵犯
3.脊髓梗塞：脊髓广泛受累或肿瘤在
椎间孔压迫根动脉所引起的
4.髓内转移
脊髓压迫
引起脊髓压迫常见肿瘤
病种
例数
发生率%
乳腺癌
333
20.6
肺癌
276
颅内高压症

病因

原发性颅内压增高：创伤性脑损伤、脑肿瘤、
出血性脑卒中、缺血性脑卒中、颅内感染等

继发性颅内压增高：气道阻塞性疾病、低氧或
高碳酸血症、癫痫发作等

神经外科手术后：占位病变血肿、脑水肿、脑
血流量增加血管扩张
颅内高压症

治疗原则
颅内高压症的治疗取决于病因、颅内
高压的程度和持续时间;颅内高压的程度

正常与异常颅内压的界定
颅腔是一相对密封固定的、由骨性结构围
绕形成的空腔;成人后颅骨无法伸缩&
正常成人的颅内压维持在80～180mmH2O;
超过200mmH2O为颅内高压症&多数的情况下;
当颅内压超过250～300H2O时就需要积极的治
疗；颅内压超过500mmHg时病情已非常严重;随
时危及患者的生命&
上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时;侧支循环的建立与门静脉相通;则可出现食管、
胃底静脉曲张
3. 其他：
上腔静脉综合征
■
辅助检查
1. 上腔静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环
情况等&
2. 影像检查：胸正侧位片、胸部CT或胸MRI
上纵隔肿块右侧占75% ;纵隔和气管旁淋巴结肿大;胸水右侧多
见
3. 细胞学或病理诊断：痰细胞学、气管镜、淋巴结活检、 纵隔
与颅内病变的部位和范围密切相关&因此;
应尽快弄清病因;从根本上解决颅内高压
问题&
颅内高压症

颅内高压症的治疗目标
应将颅内压至少控制在250～300mmH2O以
下； 避免一切能够加重或促发颅内高压的不利
因素&

一般措施：
绝对卧床休息；
抬高床头位置：头抬高15～30°降低脑静脉
压和脑血容量
颅内高压症
髓瘤、SCLC&

它可使70%人减轻疼痛;45~60%人恢复行走功能
&放疗同时给予大剂量激素可缓解疼痛;改善神
经功能&

放疗后再次出现骨髓压迫症状;如果距上次结束6
月以上;可以根据情况考虑再次放疗或手术&
脊髓压迫
手
术
肿瘤切除术;椎板切除术&

适应症：
1. 放疗不敏感肿瘤
2. 诊断不明;手术可缓解压迫;明确组织学诊断&
3.抗癌药物引起的并发症

急性肿瘤溶解综合征ATLS
骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见

上腔静脉综合征
SVCS
上腔静脉综合征

概念：上腔静脉综合征Superior Vena Caval
Syndrome; SVCS为肿瘤临床上最常见的急症;
主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急
性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀&检查可见

一般用量0.25～1g/kg;紧急情况1.4g/kg&

密切注意水及电解质的平衡;及时补液及钾、钠
等电解质&记录出入水量;尿量减少;需要减药或
停药;不宜长期使用;
颅内高压症

甘露醇长时间应用效果不佳; 还可加重充
血性心力衰竭、循环血量不足、低钾血
症; 出现急性肾小管坏死等&

甘油果糖 疗效确切的降颅压药;无甘露醇
脊髓压迫的表现在初起时虽较隐匿;但
呈渐进性发展并有一定的特点：①相关
部位的背痛；②感觉和运动障碍；③自
主功能障碍
脊髓压迫
诊
断
常见症状和体征：
背 痛
感觉改变一麻木、烧灼、针刺 样&
运动障碍一无力、行动困难、瘫痪&
缺乏特异性早期症状;早期诊断困难&
影像检查：首选MRI一明确病变部位、范围&
骨CT ;骨扫描;Pet
脉、肺动脉、肺门和气管旁淋巴结&这些部位的病
变都有可能压迫上腔静脉导致SVCS;在少见的情况;
纵隔的其他结构如食管、脊柱的病变也可引起SVCS
&
上腔静脉综合征

解剖学
上腔静脉综合征
解剖学
奇静脉
内乳静脉
侧胸静脉
上腔静脉侧支循环背柱旁静脉
食管静脉网
颈胸皮下静脉
在上腔静脉部分或完全受阻后;随着静脉压力的增加逐
面颈、上肢和胸部静脉回流受阻、淤血、
水肿;进一步发展可导致缺氧和颅内压增高;
需要紧急处理以缓解症状&
上腔静脉综合征

解剖学
上腔静脉位于中纵隔;由两支无名静脉汇合而成;长
约6-8cm;接受来自头领、上肢和上胸部的血液进入
右心房&上腔静脉为一薄壁、低压的大静脉;周围为
相对较硬的组织;如胸骨、气管、右侧支气管、主动
上腔静脉综合征
体征
■
1.
上、下肢静脉压：上肢常可达1.6Kpa正中静脉为0.49-1.47Kpa;下肢正常&
2. 静脉回流障碍表现：
面、双上肢、上胸部水肿；紫绀；颈静脉、上胸部静脉曲张；球结膜、视乳
头水肿
阻塞部位在奇静脉入口以上者;血流方向正常;颈胸部可见静脉怒张
阻塞部位在奇静脉入口以下者;血流方向向下;胸腹壁静脉均可发生曲张
渐引起侧支循环;浅表静脉扩张、面部瘀血、结膜水肿、颅
内压升高导致头痛、视物不清和意识障碍&
上腔静脉综合征

病因
最常见为胸内肿瘤&在引起SVCS的各种
原因中恶性肿瘤占78-86%&
非肿瘤性疾病引起SVCS的少见;约占SVCS
总数的10％左右 &
上腔静脉综合征
引起SVCS的肿瘤类型
病 种
发生率
肺 癌
3. 对椎体严重破坏、塌陷者;手术可切除病灶;
固定脊柱&

手术治疗常不彻底;术后需加放疗&
脊髓压迫
化
疗
常作为放疗、手术后的合并治疗;单独应用
效果不理想&
但对一些儿童化疗敏感性肿瘤;如神经母细
胞瘤;尤文氏瘤等;由于放疗影响儿童生长发育;
也可首先化疗&
脊髓压迫
脊髓压迫治疗结果
疗前能行走 疗后能行走
治疗方法
上腔静脉综合征
化学治疗
对化疗敏感的恶性淋巴溜、肺小细胞未分化
癌以及生殖细胞肿瘤可先采用化学治疗;注意首程
化疗剂量要大 &化疗可避免放疗开始时的暂时性
水肿致病情一过性加重&
上腔静脉综合征
手术治疗




良性肿瘤
良性病变引起;内科治疗无效
恶性肿瘤引起;估计能将原发病灶与受累
的上腔静脉一并切除
尽可能改善生存质量和延长生存期;力求
脊髓压迫
治
疗
原则： 迅速控制肿瘤;减轻压迫；
恢复、保留神经功能&
目的：①恢复神经功能；②控制局部
肿瘤；③保持脊椎稳定性；④
缓解疼痛
脊髓压迫
激素的应用



一项随机研究显示：放疗前给予大剂量地塞米松
100mg IV bolus+24mg po q6h与没有给予地塞米松相比;
治疗3个月时病人能行走的比率明显增高
根治&
上腔静脉综合征
放置静脉支架
适应证：化放疗后复发或无效者&
经皮下放置可自行扩张的金属支架;扩张腔静 脉&可在
放化疗前、中或后进行&
途径: 颈静脉;锁骨下静脉或股静脉
疗效：75～95％
显效时间：24～48小时
上腔静脉综合征
预
后
取决于原发病变的性质、治疗效果
及侧支循环的建立情况&
恶性脊髓压迫症
1、无明显原因的SVCS患者;除一般措施外;在任何特殊治疗
之前力求确诊
2、一旦引起SVCS的原因确定;原发灶的治疗应当立即进行
3、联合化疗时;避免注射臂静脉;特别是不可注射右侧
上腔静脉综合征
一般处理
1. 半卧位、吸氧&
2. 限制水、盐摄入&
3. 利尿剂;以减轻水肿&
4. 糖皮质激素
5. 下肢输液; 以避免加重症状&
81%vs63%;p=0.046;
一项随机对照研究证实;大剂量地塞米松与中剂量地
塞米松10mg IV bolus+4mg po q6h相比;严重毒副作用
明显增加14%vs0%
国内常用剂量：地塞米松10-20mg/天3天减
量
脊髓压迫
放 疗：是最常用、有效的方法

适应症：放疗敏感肿瘤如淋巴瘤、 乳腺癌、骨
肿瘤患者死亡原因中;感染占70％

3.出血：鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血
等
疾病发展引起的急症

4.穿孔：胃肠道的淋巴瘤极易穿孔

5.疼痛：神经受累、骨转移

6.代谢危象：高钙血症;血钙超过15mg/L应急
诊处理
治疗引起的急症
1.出血：活检、化疗、放疗后引起
2.穿孔：内镜检查、活检引起
的副作用&适宜心、肾、肺功能不全者;
但作用相对缓慢;不宜紧急时使用&
颅内高压症

髓袢利尿剂
常用药物为呋塞米速尿;促进肾脏排尿、排钠;能
抑制脑脊液生成；
与甘露醇有协同作用;可减少后者的用量与延长
用药间歇时间；
是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首
选药;与甘油果糖注射液联合用于有心、肾、肺
功能不全的颅内高压症患者&
迅速进入血液;通过尿液排出体外;从而缩小脑组织
的体积;达到降低颅内压目的&
高渗脱水剂 20%甘露醇;疗效肯定、应用最为广泛；
主要引起渗透性脱水;缩小脑容积降低颅内压&
颅内高压症

甘露醇应快速滴注&250ml在30～60min内滴
完;1～5min起效;20～60min作用达高峰;持续
1.5～6h;可4～6h重复滴注 &
6. 使用止痛与镇静剂;可能减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适
7. 抗凝或溶栓治疗 不常规应用
适应症： 因静脉置管所致SVCS 或静脉血栓
上腔静脉综合征
放 疗

是治疗SVCS最常用和最有效的方法&

它可与利尿; 激素或化疗同时进行&

在放疗的1~3天;SVCS可能会加重&

短时间、大剂量

50%患者在2周内有所改善

一般措施
保持气道通畅;防止气道阻塞、低氧血症和
高碳酸血症；
每日进液量在2000ml左右;宜用5%葡萄糖液
和0.45%氯化钠混合的低钠糖盐水;补钠量控制
在5.6g为宜；注意监测水、电解质和酸碱平衡；