临床诊断学——腹部检查

腹部检查
第一节腹部的体表标志及分区
（一）体表标志
肋弓下缘
剑突:腹部体表仪表的上界,常作为肝脏测量的标志.
脐
腹中线:前正中线的延续,此处易有白线疝.
腹直肌外缘:相当于锁骨中线的延续,常作为手术切口和胆囊点的定位
髂前上棘
耻骨联合
腹股沟韧带
肋脊角:背部两侧第12肋骨与脊柱的交角,为检查肾脏压\叩痛的位置
(二)腹部分区
1. 九区法:
肋弓下缘水平线和髂前上棘水平线, 左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线将腹部分为:
右上、右侧、右下腹；左上、左侧、左下腹；上腹、中腹、下腹部。

2.四区法:
通过脐划一水平线和一垂直线,将腹部分为:
右上腹、右下腹
左上腹、左下腹。

第二节视诊
一.视诊方法:
患者取仰卧位，充分暴露腹部，光线宜充足而柔和，医生立于患者右侧，检查时自上而下全面细致观察; 尤其注意腹部外形、腹壁静脉、细小的隆起包块、胃肠型和蠕动波等。

二. 视诊检查的项目: （重点）
(一)腹部外形
腹部平坦：前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略微低凹，健康正常成人；
腹部饱满：比腹部平坦稍隆起的外形，健康稍肥胖者及小儿腹部外形较圆；
腹部低平：比腹部平坦稍低凹的外形，健康偏瘦者；
腹部膨隆：腹部外观明显凸起者，称腹部膨隆，分为全腹膨隆和局部膨隆两种；
--全腹膨隆：腹腔积液（腹水）：大量积液可形成蛙腹。

常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭等；
腹膜有炎症或肿瘤浸润，腹部常呈尖凸型，称为尖腹
腹内积气：球形，可见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹。

腹内巨大肿块：以巨大卵巢囊肿最常见。

腹部凹陷：·常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质。

·严重者呈舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。

(二)呼吸运动:
正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。

男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。

(三) 腹壁静脉:
门静脉高压:腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周分流
下腔静脉阻塞: 脐下脐上腹壁静脉的血流方向均向上。

上腔静脉阻塞: 脐上脐下腹壁静脉的血流方向均向下。

（四）胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。

胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该隆起部位的收缩蠕动加强，称为蠕动波。

小肠梗阻—脐部——高调肠鸣音或金属音调；结肠远端梗阻—腹部周边；肠麻痹——蠕动波消失
(五)腹壁其他情况:
1. 皮疹：紫癜、寻麻疹——过敏性疾病；带状疱疹—一侧腰部或腰部的疱疹（沿脊神经走行分布）等。

2. 色素淤斑：散在点状深褐色色素沉着—血色病；
皮肤褶皱处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着—肾上腺皮质功能减退；
脐周围或下腹皮肤发蓝为腹腔内大出血（Cullen征）—重症急性胰腺炎或宫外孕破裂等。

3. 腹纹：白纹—肥胖者、经产妇女；紫纹—皮质醇增多症。

4. 瘢痕：外伤、手术或皮肤感染的遗迹。

5. 疝：脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝等。

6. 脐部：分泌物呈浆液性或脓性，有臭味—多为炎症；水样，有尿味—脐尿管未闭
7. 腹部体毛：增多见于皮质醇增多症。

稀少见于垂体前叶功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。

8. 上腹搏动：腹主动脉瘤、肝血管瘤，右心室增大。

第三节触诊
★触诊检查的体位:
病人一般取平卧位。

头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。

做平静腹式呼吸。

检查肝、脾时，可分别用向左、向右侧卧位。

检查肾时可用坐位或立位。

医生站立于被检查者右侧，面对被检查者, 前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖。

★触诊检查顺序:
一般情况下，自左下腹开始逆时针方向触摸腹部。

如果病人有主诉疼痛，应该先检查没有疼痛的部位, 最后检查疼痛部位，以免造成患者感知的错觉。

检查时注意观察病人的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。

亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以便顺利完成检查。

★触诊的手法:
1.浅部触诊:用于了解腹壁的紧张度、表浅的压痛、表浅包块、搏动和腹壁上的肿物。

2.深部触诊:主要用于了解腹腔内脏器情况，深部压痛、反跳痛和肿物等。

深部触诊的手法：深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊、冲击触诊（浮沉触诊）、钩指触诊：肝脾。

★触诊检查的项目:（牢记）
(一)腹壁紧张度
正常人腹壁有一定张力，放松状态触之柔软，称腹壁柔软。

因不习惯触摸而致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。

1.腹壁紧张度增加：
·全腹紧张度增加
①急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张, 硬如木板, 称作板状腹；
②结核性腹膜炎由于腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，称柔韧感。

·局部腹壁紧张
①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张；②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张
2.腹壁紧张度减低：见于老年体弱、慢性消耗性疾病或大量腹水放腹水后。

脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可出现腹壁紧张度消失。

（二）压痛及反跳痛
正常腹部触压时不会引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。

当用中等的力量压迫患者腹部，出现疼痛不适称之为压痛。

压痛提示该部位脏器有炎症或脏器肿大。

当手指按压腹部出现疼痛后于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手指抬起，如此时患者感觉腹痛突然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。

提示腹膜壁层已受炎症累及。

腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛总称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征，其中以反跳痛最有意义。

·阑尾压痛点：右侧髂前上棘与脐连线分为三等份，中外1/3交界处即为阑尾压痛点，通常称为麦氏点。

·胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。

(三)脏器触诊
★1. 肝脏触诊
·检查目的：主要用于了解肝下缘的位置、肝脏质地、表面、边缘、压痛及搏动等。

·检查体位：被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动更大范围。

检查者立于患者右侧。

·检查方法：深部滑行触诊法。

可用单手或双手触诊。

·注意事项：①感觉最敏感的部位是指前端的桡侧；②勿将腹直肌腱划误判为肝缘；③需密切配合呼吸动作★触及肝时，应详细检查并记录以下内容：
(l)大小: 肋弓下1cm以内，剑突下3cm以内，不会超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处
肝脏下移：内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降
弥漫性肝肿大：病毒性肝炎、脂肪肝、早期肝硬化等；局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿。

肝脏缩小：急性和亚急性重型肝炎、门静脉性肝硬化晚期。

(2)质地：分为质软、质韧和质硬；
(3)表面：光滑或结节状；
(4)边缘：边缘的薄厚，是否整齐；
(5)压痛：正常肝无压痛，炎性或肝肿大时有压痛；肝淤血—肝颈静脉回流征阳性
(6)搏动：单向传导性搏—肝脏传导了腹主动脉的搏动；扩张性搏动—三尖瓣关闭不全；
(7)肝区摩擦感: 肝周围炎时，肝区触知的摩擦振动感；
(8)肝震颤：指尖轻压肿大的肝脏时，感觉到一种细微的震动感，是肝包虫病的特有体征。

★2. 脾触诊
(1)单手触诊:脾肿大明显时,单手深部滑行触诊即可
(2)双手触诊:如脾脏位置较深，左手掌置于左腰部向前托起,右手掌平放于左上腹部,以手指弯曲的力量下压腹壁,吸气时向肋弓方向迎触脾脏。

(3)侧卧触诊:在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易触到。

★临床上常将脾肿大分为轻中高三度：
轻度肿大:脾缘不超过肋下2cm。

中度肿大:超过肋下2cm，未达脐水平线和正中线。

高度肿大:超过脐水平线或正中线。

也称为巨脾。

引起脾脏肿大的常见疾病：
a.门静脉高压：各种原因肝硬化、门静脉堵塞、肝静脉堵塞等。

b.感染性疾病：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、亚急性感染性心内膜炎、败血症、血吸虫病、疟疾、黑热病、恙虫病等。

c.血液系统疾病：白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、骨髓纤维化症等。

d.风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等。

3.胆囊触诊
可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。

正常胆囊位于肝脏的胆囊窝内，不能触及。

胆囊肿大超过肝缘及肋缘时可在右肋下腹直肌外缘处触到。

肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，随呼吸上下移动。

如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。

胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。

胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。

★ Murphy征:左手掌平放于患者右季肋部，以拇指指腹勾压于肋下胆囊点处, 然后嘱患者缓慢深吸气。

在吸气
如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。

是急性胆囊炎的重要体征。

库瓦西耶征阳性（Courvoisier sign）：当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，又称无痛性胆囊增大征阳性。

4. 肾脏触诊
检查肾脏一般用双手触诊法。

可取平卧位或立位,如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。

如能在双手间挟住部分肾脏，则略能感知其蚕豆状外形，触及肾脏时患者常有酸痛或恶心的表现。

正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。

如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。

肾脏肿大主要见于肾盂积水、积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

压痛点：1、肋脊点；2、肋腰点； 3、季肋点；4、上输尿管点；5、中输尿管点
5. 膀胱触诊
正常膀胱空虚时不易触到。

只有当膀胱积尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。

膀胱触诊一般采用单手滑行法。

胀膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀有尿意，排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等相鉴别。

6. 胰腺触诊
胰腺位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。

上腹中部或左上腹有横行条带状压痛及肌紧张，并涉及左腰—提示胰腺炎症
起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝——重症急性胰腺炎
(四)腹部肿块
正常腹部有时可触到生理性包块，比如腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、盲肠、右肾下极、腹主动脉。

除此之外应视为异常包块，多有病理意义。

触到异常包块时需详细描述: 包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、质地、压痛、搏动、移动度等情况。

（五）液波震感(波动感)
腹腔内有大量游离液体时，用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。

检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即为波动感。

（需有3000-4000ml以上液量才能查出）
(六)振水音
胃内有多量液体及气体存留时,以冲击触诊法振动胃部,医生以全耳凑近上腹部即可听到气、液体撞击的声音,称作振水音。

正常人在餐后或饮进多量液体时也能出现，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音则提示幽门
梗阻或胃扩张。

第四节叩诊
腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。

其主要作用在于叩知某些脏器或肿块的大小和叩痛。

腹部叩诊方法：直接叩诊法和间接叩诊法，但一般多采用间接叩诊法。

叩诊检查的项目：(牢记)
(一)腹部叩诊音
正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据的部位、以及两侧腹部近腰肌处四诊为浊音。

(二)肝脏叩诊
主要用于确定肝脏的上界。

沿右锁骨中线从第3肋间开始逐渐向腹部方向叩诊, 当叩诊音由清音转为浊音时，即为肝脏相对浊音界(肝上界),正常人位于右锁骨中线第5肋间。

再向下叩诊1-2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界(肺下界)。

肝上下界之间的距离为肝上下径，正常成人约为9-11cm。

在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。

肝区叩击痛见于急性肝炎、肝脓肿、肝肿大等。

肝浊音区变化的临床意义
肝浊音区扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；
肝浊音区缩小：见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；
肝浊音区消失代之鼓音：多见于腹腔积气(胃肠穿孔、腹部手术后、人工气腹），间位结肠、全内脏转位；
肝浊音界上移：见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹、肠胀气等；
肝浊音界下移：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。

(三) 脾脏叩诊:
脾脏浊音区的叩诊宜采用轻叩法，以左腋中线进行。

正常位于第9-11肋间,长度约为4~7cm，前方不超过腋前线。

脾脏浊音区扩大见于脾肿大；缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等
(四) 胃泡鼓音区:
正常人于左前胸肋缘以上，约呈半圆形，为胃底存留气体所致，称胃泡鼓音区。

其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，范围大小受胃内气体多少影响。

(五) 移动性浊音
是检查腹腔内中等量积液的有效方法。

少量积液可取肘膝位。

先嘱咐患者平卧位，此时腹部中央由于肠管内的气体影响，该处叩诊呈鼓音。

两侧因腹水积聚而呈浊音。

再让患者换成左侧卧位，此时腹腔右侧的腹水移向左侧,使得右侧腹部叩诊变成鼓音，而左侧腹部浊音范围较前增大。

反之亦然。

这种因体位改变而出现浊音区变动的现象称作移动性浊音。

鉴别：肠梗阻；巨大卵巢肿瘤（浊音非移动性、尺压试验）
(六)膀胱叩诊
如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。

当膀胱内有较多尿液时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。

在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。

排尿后复检如浊音区消失则提示为充盈的膀胱。

第五节听诊
听诊方法：将听诊器体件置于腹壁上所需的听诊区，尤其注意上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。

听诊检查的项目: (牢记)
(一)肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体混杂流动产生一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。

正常肠鸣音:大约每分钟4~5次。

肠鸣音活跃:每分钟10次以上，但音调稍高亢，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。

肠鸣音亢进:次数多且声音响亮、高亢，呈叮铛声或金属音，见于机械性肠梗阻。

肠鸣音减弱:肠鸣音明显少于正常，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下等。

肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音, 见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

(二)血管杂音
腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。

腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。

左右上腹收缩期血管杂音常提示肾动脉的狭窄。

如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。

静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分。

常出现脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。

(三)摩擦音
在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，此时触诊亦有摩擦感。

(四) 搔弹试验
主要用于：肝下缘的测定
五、腹部常见疾病的体征
（一）肝硬化
·黄疸、蜘蛛痣、肝掌，肝脏轻度肿大/缩小，质硬，无压痛，脾大、脾亢，蛙腹状，移动性浊音阳性，液波震颤，食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔核。

（二）幽门梗阻
反复呕吐大量发酵的隔日食物；主要体征：空腹时上腹部饱满和胃型、蠕动波及逆蠕动波，并出现振水音。

（三）急性腹膜炎
腹膜刺激征——腹壁紧张、压痛及反跳痛。

胃肠穿孔时，叩诊肝浊音区缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。

（四）急性阑尾炎
·右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛——诊断阑尾炎的重要依据。

结肠充气试验阳性——阑尾炎。

腰大肌征阳性——盲肠后位的阑尾炎。

（五）急性胆囊炎：右肋下胆囊区有腹壁紧张、压痛及反跳痛，墨菲征阳性。

（六）急性胰腺炎
1.水肿型：表情痛苦，无腹壁紧张与反跳痛。

上腹部或左上腹部有中度压痛，但常与主诉腹痛不相符。

2.出血坏死型：休克、腹膜刺激征、移动性浊音阳性、腹胀和肠鸣音减弱或消失、上腹部可触及包块。

（七）肠梗阻
·腹部膨胀，腹壁紧张，有压痛。

·绞窄性肠梗阻有反跳痛；
·机械性肠梗阻时，可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，呈金属性音调；
·麻痹性肠梗阻时视诊无肠型，听诊肠鸣音减弱或消失（听诊与机械性相反！！）。