居民基本医疗保险关系终止登记表
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居民基本医疗保险关系终止登记表
单位名称（盖章）： 登记日期： 年 月 日
参保人姓名
身份证号码
户籍所在地
联系电话
终止原因
（ ）死亡
（ ）就业
（ ）其他（说明Biblioteka ：终止日期年 月缴费年限
以下为代办人填写
代办人姓名
身份证号码
与登记人关系
联系电话
申请人： 经办人： 复核人：
填表说明：1、本表由参保人员或代办人填写，“注销原因”请在相关选项前的（ ）内打“√”。
2、参保人员申请终止居民医保关系时，须提供有关证件的原件及复印件。
3、本表一式二份，申请人、乡镇（街道）人社所（或经办机构）各留存一份。
单位名称（盖章）： 登记日期： 年 月 日
参保人姓名
身份证号码
户籍所在地
联系电话
终止原因
（ ）死亡
（ ）就业
（ ）其他（说明Biblioteka ：终止日期年 月缴费年限
以下为代办人填写
代办人姓名
身份证号码
与登记人关系
联系电话
申请人： 经办人： 复核人：
填表说明：1、本表由参保人员或代办人填写，“注销原因”请在相关选项前的（ ）内打“√”。
2、参保人员申请终止居民医保关系时，须提供有关证件的原件及复印件。
3、本表一式二份，申请人、乡镇（街道）人社所（或经办机构）各留存一份。