社区精神卫生调查问卷模板

尊敬的社区居民：
您好！为了更好地了解社区居民的精神健康状况，提高社区精神卫生服务水平，促进社区和谐稳定，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
3. 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/技校
D. 大专及以上
4. 您的职业：
A. 机关单位
B. 企事业单位
C. 个体工商户
D. 农民
E. 服务业
F. 交通运输业
G. 学生
H. 其他
二、精神健康状况
5. 您是否有以下精神症状？（可多选）
A. 焦虑
B. 抑郁
C. 惊恐
D. 睡眠障碍
E. 躁狂
F. 精神分裂症
G. 其他（请注明：__________）
6. 您是否有以下心理问题？（可多选）
A. 情绪低落
B. 焦虑不安
C. 失眠
D. 焦虑
E. 焦虑
F. 愤怒
G. 焦虑
H. 其他（请注明：__________）
7. 您是否有以下心理困扰？（可多选）
A. 人际关系紧张
B. 工作压力
C. 家庭矛盾
D. 爱情问题
E. 经济问题
F. 其他（请注明：__________）
三、精神卫生服务需求
8. 您是否了解精神卫生知识？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不了解
D. 没听说过
9. 您是否需要以下精神卫生服务？（可多选）
A. 心理咨询
B. 精神疾病治疗
C. 心理健康讲座
D. 精神卫生知识宣传
E. 其他（请注明：__________）
10. 您对社区精神卫生服务的满意度如何？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
四、其他
11. 您认为影响社区精神卫生服务的主要因素有哪些？（可多选）
A. 服务资源不足
B. 服务质量不高
C. 服务意识不强
D. 服务宣传不到位
E. 其他（请注明：__________）
12. 您对社区精神卫生服务有何建议？
请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见对我们非常重要！再次感谢您的支持与配合！
[问卷结束]
注：本问卷共12题，填写完毕后请将问卷提交至社区服务中心。

感谢您的参与！。