咯血的处理进展

手术疗效评价
手术治疗即使止血率高，同时病因学治疗， 咯血复发率低
手术在全身情况差，炎症未得到有效控制 下进行，手术并发症高于常规手术
大咯血的手术死亡率（4.9% ）远低于内科 治疗的病死率（23.2～64.5% ）
手术尤其适用于肺实质不可逆疾病所致的 大咯血。
原发病的治疗:抗菌素，抗痨治疗。
止血药物应用
常规止血药物：安咯血，止血敏，PAMBA 缩血管药物：脑垂体后叶素 凝血药物：立止血，凝血酶原复合物 抗纤溶药药物：酚妥拉明
硝酸酯类和钙拮抗药 ：消心痛 抗胆碱药：阿托品 ，654-2 氯丙嗪及冬眠Ⅱ号 普鲁卡因 催产素
术前准确定位是栓塞治疗成功与否的关键。一些 病例的咯血病灶不是支气管动脉供血或是多支动 脉供血。因此，应仔细检查相应的肋间动脉、锁 骨下动脉、胸廓内动脉及甲状颈干等。为减少盲 目寻找和避免遗漏，可以先行胸主动脉造影。若 上述体循环分支均未见异常，应考虑到肺动脉出 血可能。
栓塞材料的选择
目前国际普遍以PVA为主(直径250一710f4m)，这种颗粒不 易吸收，注射方便，但直径小于250f4m的颗粒会造成支气 管管壁的坏死。
硝酸银烧灼止血 高频电刀止血 激光止血 经支气管镜直接烧灼止血效果可靠，但需
要一定的器械，易复发。 易导致支气管黏膜损伤。 大咯血时宜在硬质支气管镜或双腔支气管
镜下进行。
硬质支气管镜的应用
硬质支气管镜较纤支镜安全、有效。其管 腔大，出血部位显露清晰，且吸引器导管 粗，可迅速吸出气道血液，并可辅助通气， 尤其对迅速大量气管出血更为适用。硬质 镜压迫管壁可起到止血作用，待咯血相对 控制后，再行纤支镜插入硬质镜检查远端 气道，明确出血部位并进一步治疗。
支气管动脉栓塞的适应症
急性大咯血危及生命，暂时不具备手术条 件者(即使急诊手术，病死率也很高)；
反复大咯血内科治疗无效，肺功能低下不 宜手术切除者；
咯血经手术治疗复发者。
支气管动脉造影表现
咯血病变区血管造影表现与原发疾病有关，但基 本表现相似。对比剂血管外渗为直接征象，间接 征象包括供血支气管动脉扩张，分支血管增多， 病灶区血管呈网状、丛状分布，BP分流、支气管 动脉发育畸形、瘤样扩张等。
国内仍以明胶海绵使用较普遍。 支气管动脉瘤、蔓状血管瘤选用小号不锈钢圈有利于病变
血管永久性闭塞，但对于其它病变而言，小号钢圈栓塞不 够彻底，远端易形成侧支循环而复发。 当遇到支气管动脉肺动脉瘘，则应选用大颗粒PVA，少量 的栓塞剂进入肺动脉支一般不会引起明显的并发症，但若 是支气管动脉肺静脉瘦则会引起严重并发症，所以后者应 用较粗海绵条或大钢圈。 单纯栓塞止血对出血病因无治疗作用，对于结核空洞引起 的咯血可注入抗结核药物，原发性肺癌所致咯血可选用药 物微囊(直径200一300f4m)，兼止血和抗癌双重作用。 异位栓塞尤其是脊髓损伤是最令人担心的并发症。
BAE止血效果确切，即时止血率75％一l00 ％，但有较高复发率l0％一41.8％
疗效与原发疾病、栓塞部位及栓塞材料等 因素有关
肺结核、肺脓疡及曲菌球等肺实质疾病导 致的咯血，宜在止血后择期手术治疗
咯血的手术治疗
尽管大咯血患者全身情况较差，常伴有贫 血、失血性休克、电解质紊乱等情况，且 急诊手术的并发症较高，手术治疗仍是挽 救生命的最有效手段。
支气管动脉畸形大咯血是由于肺血管先天发育障 碍所致。可以表现为支气管动脉与肺动脉、静脉 直接相通，形成支气管动脉-肺动、静脉瘘，亦可 表现为支气管动脉畸形，支气管动脉主干及分支 均扩张增粗 ，迂曲成团 ，动脉壁薄弱，易导致反 复大咯血。
对于两侧广泛性支气管动脉畸形，不宜进行手术 治疗的患者，栓塞治疗即成为根本性的治疗方法。
经支气管镜治疗咯血
经纤维支气管镜治疗咯血 明确出血部位 局部注射药物治疗 局部气囊导管止血 经纤支镜直接烧灼
硬质支气管镜的应用
经纤支镜局部注射药物治疗
肾上腺素 凝血酶 立止血 冷盐水灌洗 大咯血情况下的局部给药，必须在硬质支
气管或双腔支气管插管下进行，否则易造 成血液播散甚至窒息。
手术禁忌症
两侧肺部出血 心肺功能及全身状况极差，不能耐受手术 凝血功能障碍
术前准备
咯血的定位判断 纠正贫血、抗休克及纠正电解质紊乱 双腔气管插管
手术步骤
麻醉：静脉复合麻醉，双腔气管插管。 双腔管分隔两侧支气管后，纤支镜再次检
查出血部位 手术进胸后钳夹出血部位引流支气管，吸
净支气管内积血，如无活动性出血，证实 出血来源，行肺叶或全肺切除。
大咯血手术危险因素分析
出血部位的判断 术中双腔管位置，循环的支持 手术时咯血的程度，血液在肺内播散的程
度 活动性炎症的控制 全身情况及各主要脏器功能
预后
即时止血率接近100% 手术近期死亡率4.9% 手术并发症发生率17.6％-22.2％ 常见并发症包括：肺炎，肺不张，脓胸，
支气管胸膜瘘，呼衰，心律失常。
局部气囊导管止血
藉纤支镜将带气囊的导管导入至出血的段， 叶支气管腔内，将气囊吹胀，堵塞出血处， 然后拔除纤支镜。
该法既能迅速止血，又能防止血液流入其 他部位引起并发症。24小时后放松气囊，无 出血可拔管，也可作为大咯血的术前措施。
延长堵塞时间会致支气管内膜损伤及肺不 张。
经纤支镜直接烧灼止血
咯血的处理进展
咯血的定义
咯血是指喉以下呼吸道及肺出血，经咳嗽 从口腔咯出。
24小时内咯血量超过600ml或单次咯血量超 过300ml即可诊断为大咯血。
咯血的病因学
支气管性咯血 肺实质病 心肺血管病 血液系统疾病 全身性疾病
咯血的病因学
咯血的诊断
既往的肺部疾病史、胸片及胸部CT的动态 观察
止血药物应用与非止血药物应用联 合应用
一组用酚妥拉明与垂体后叶素联合使用治 疗33例大咯血病人。方法：治疗组用酚妥拉 明10mg-30mg和垂体后叶素30U-60U加入5％ 葡萄糖250ml中静脉滴注。对照组32例单用 垂体后叶素。结果治疗组和对照组的显效 率分别为88％和69％，总有效率为97％和88 ％。两组结果比较有显著的统计学差异。
支气管碘油造影 支气管动脉造影 内镜检查
在急性出血发作期间或刚刚过后，内镜 检查有决定意义。但如果出血量大,应选择 硬质气管镜 双腔气管插管
咯血的诊断
肺扫描或肺血管造影有助于确定肺栓塞的诊断， 血管造影还可诊断肺动静脉瘘.主动脉造影可证实 主动脉瘤。
凝血机制的测定有助于诊断凝血缺陷导致的咯血。 当病因不明确时,应当仔细检查上呼吸道。尽管作
咯血药物治疗的评价
药物治疗仍是治疗咯血的首选，尤其是对 小到中量的咯血。
止血药物与非止血药物的联合应用优于单 用止血药物。
对于威胁生命的大咯血，药物治疗效果差， 且复发率高。宜在药物治疗的同时应用更 为积极的治疗手段。
凝血酶雾化吸入
凝血酶吸入可直接到达出血部位，使逸出 血液中的纤维蛋白原迅速转变为纤维蛋白， 使血液凝固，凝血酶还能促进血小板发生 不可逆的聚集和血小板释放反应加速血凝 和促进出血局部血管上皮细胞生长加速伤 口愈合，故能起到良好的止血作用。
了全身和重点检查仍有部分病人的咯血原因找不 到。咯血原因不明的病人一般预后良好，通常在6 个月内出血症状消失。
咯血的处理
咯血的一般处理 止血药物应用 具有止血作用的非止血药物应用 凝血酶雾化吸入 经支气管镜治疗咯血 支气管动脉栓塞 急诊外科手术治疗
咯血的一般处理
将病人置于安静环境中，取患侧卧位，解 除病人思想顾虑，消除恐惧心理，对情绪 紧张及咳嗽剧烈者，若无明显呼吸功能不 全及衰竭状况，可适当用镇静剂或镇咳药， 如：安定、鲁米那、可待因。
手术治疗适用于肺结核、肺脓疡及曲菌球 等肺实质疾病所致的致命性大咯血
手术适应症
咯血量大，如24h内超过600ml，或单次咯血 量达到300ml，内科治疗无止血趋向者；
反覆大量咯血，有发生窒息及休克者； 一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤
维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、 慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定， 适于手术治疗者； 全身情况及主要器官可接受大手术者； 出血部位明确者。
近期及远期疗效
一组101例支气管动脉栓塞治疗咯血的报告 显示：直接止血率94%，1年无复发率77.7%， 5年无复发率62.5%。支气管炎和活动性结核 组达到100%5年无复发率，肺炎、肺脓疡及 脓胸组1年无复发率仅53.3%。
大咯血及支气管动脉与肺动脉有交通者效 果较差。
支气管动脉栓塞的疗效评价
非止血药物应用
肾上腺皮质激素的应用 抗炎、抑制肥大细胞脱颗粒，使血中肝素水
平下降，降低毛细血管通透性、增加心排血量、 降低肺血管压力等。 鱼精蛋白 抗肝素作用 甲硝唑 促凝及对抗肝素的作用 吲哚美辛 抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素 合成，以增加血管阻力，使支气管血流量减少而 止血。 西咪替丁 抗组胺的血管扩张作用，因此有助于 血管收缩止血
支气管动脉栓塞
自从1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞 (bronchial artery embolization，BAE)治疗大咯 血取得满意临床效果后，经过二十多年不 断发展完善，现己成为控制大咯血的有效 治疗方法
支气管动脉栓塞的理论基础
各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎 症病灶中的肺动脉常常闭塞，而支气管动脉往往 扩张后破裂，适合进行BAE