乳腺癌的治疗进展与现状ppt课件

治疗方法 毒性
内分泌 16月
化疗 12月
总有效率 显效时间 中位缓解期
30－40％ 小
50－70％ 大
2－3月 1.5－2月
12－ 8－
保乳手术历史
60年代就有此报道，未重视 NSABP B04 单切+放疗同根治术疗效相同 NSABP B06 1985 改良根治与局切+放疗 1990 MILAN 结果：保乳手术可作为乳腺癌的治疗手段之
乳腺癌的危险因素
主要因素
次要因素
年龄
初潮早
性别
绝经晚
家族史（母亲、姐妹、 肥胖
女儿患乳癌）
低剂量照射
一侧患乳癌
导管或小叶原位癌
良性非典型增生
乳腺癌的流行病学
从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌 1/2以上乳癌病人>65岁 在 美 国 ， 肺 癌 的 死 亡 率 已 超 过 乳 癌 ， 但 1996 年 的
钼靶发现90%的DCIS(12-15%)~~钙化 乳管镜：乳管灌洗液细胞学检查 数字化钼靶、MRI 、B-超（致密性乳腺）
前哨淋巴结活检的历史
Virchow
1863 基本概念
Cabnas 等 1977 阴茎癌前哨淋巴结
Morton 等 1992 四肢黑色素瘤
Krag
1993 乳腺癌前哨淋巴结
乳癌的手术治疗
1894年Halsted根治术 五六十年代扩大根治术 七十年代向改良根治术转变，八十年代改良根治术成
为主流手术 现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国
50%以上，日本30%-40%，而我国少于10%
乳癌的保乳手术适应症
Tumor size: <3cm 1998 Clark 5-15cm Tumor position: areolar >2cm single Pathology: DCIS Lobular carcinoma Axillary lymph nodes
乳癌的保乳手术原则（一）
肿瘤与淋巴结分别切口 乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口 腋部切口平行腋褶线5-6cm 不必切除肿瘤区域的皮肤 切缘无严格限制，但要保证切缘净 瘤床最好放置金属标记 腋区淋巴清扫Ⅱ水平
乳癌的保乳手术原则（二）
腋淋巴结的病理检查：>10个 哨兵淋巴结：1-3个 腋窝术区放置负压引流 放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，Hayman等保乳
乳癌的辅助内分泌治疗原则（二）
ER(-)不推荐使用TAM TAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推荐常规经阴道超
声和子宫内膜活检 白人妇女>70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳
性水年龄增加而增加 目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的辅助治疗结果
乳癌的辅助内分泌治疗方案
TAM : 10mg b.i.d or 20mg qd *5y 氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特 250mg bid p.o二周
乳腺癌的辅助内分泌治疗
阻断雌激素对乳癌细胞的刺激 阻断雌激素受体 TAM 阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促
黄体激素类似物（LHRHa） 去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物
乳癌的辅助内分泌治疗原则（一）
决定因素是瘤组织受体状况，ER(+) 服TAM 5年优于2年 TAM可降低对侧及保乳的风险 ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM 卵巢去势可降低风险
Giuliano 1994 方法
前哨淋巴结活检的方法
染料法 同位素法 并用法 Cody等1564里乳癌总检出率为86%， 敏感性95%，假阴性5%
前哨淋巴结活检的临床意义
Fisher 1985年1800例N0乳癌,根治、单切或单切加放 疗，术后十年生存率无显著差异。有腋淋巴结转移， 根治与单切加放疗十年生存率无差异。
术后未放疗组三年复发率为16%，放疗组为0
乳腺癌的预后指标
肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类 型、病理分级、ER、PR
可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、血管生成、 瘤细胞分级
不肯定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、 骨穿、腋淋巴结微小转移灶
595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000 例 在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女 恶性肿瘤
乳腺癌的临床分期（AJCC/UICC)
0期： Tis N0 M0 Ⅰ期: T1 N0 M0 ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0 ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0 ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0
乳腺癌的辅助化疗基本原则（二）
紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物 化疗+TAM优于化疗 HER-2对化疗的指导意义尚待研究 大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（+）或肿瘤>1.0cm
都应化疗;腋淋巴结（-）肿瘤<1.0cm时需考虑其他预 后指标。难确定不需化疗者 >70岁是否化疗尚待研究
乳腺癌的辅助化疗方案(1)
A-CMF ADM 50-60mg/m2 Day 1 q21d*4 CMF* 6 LN(+)>4
乳腺癌的辅助化疗方案(2)
AC-P :CTX600IVq21*4 ,ADM60 IV q21*4 then P 175 IV Q21*4 LN(+) >7-10
乳腺癌的辅助化疗的一些问题
紫杉类是否用辅助化疗？LN（+）≧4？ 疗效与剂量强度相关，<65%有效剂量疗效下降，85%以
Fisher乳腺癌生物学理论（一）
肿瘤细胞扩散无固定模式 肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快切除理论提出
挑战 淋巴结转移是宿主--肿瘤关系的反映，预示转移可进
一步发展而非播散的起源地 区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，具有反映肿瘤
生物学价值价值
Fisher乳腺癌生物学理论（二）
血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋巴结转移无 相关性，是治疗效果决定因素
目的：
降期：不能手术---能手术，不能保乳---能保乳 提高生存率？目前尚无差于术后辅助化疗的报道
乳癌的新辅助化疗方案
FAC/FEC NA: NVB+A 25 NF: 5-Fu 500 NVB 25 Hceptin-P :CR 20% P-ACF AC
d 1,8 q21*2 d 1,8 q21*3
Halsted乳腺癌生物学理论（一）
肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行 肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结---整快切除 淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地 区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有治疗上的解剖
学价值
Halsted乳腺癌生物学理论（二）
血行播散不是乳腺癌播散的主要途径，仅在晚期出现 肿瘤对宿主是自主性的 可手术乳腺癌是局部区域性的 手术范围和类型是影响预后的重要因素 局部复发完全是局部治疗的不彻底
一
保乳手术
局部广切+术后放疗 危险因素：年龄、癌周EIC成分、切缘状态、术后放疗
与辅助化疗
Summary
乳癌的切除手术不是治疗的结束，只是治疗的开始。 个体化治疗 医患沟通 缩小手术范围 综合治疗
谢谢
T3N1M0/T3N2M0 ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0 Ⅳ期: AnyT AnyN M1
乳癌的生物学行为
乳癌是全身性疾病 直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时
间生成，已足可以形成转移 如无新生血管形成，肿瘤<2-3mm 转移无固定模式 区域淋巴结不是滤过屏障 血性播散具有重要意义
CMF: CTX100mg/m2 p.o Day1-14 q28d*6 or
CTX
600mg/m2 IV Day 1,8 q28d*6
MTX
40 mg/m2
IV
Day 1,8 q28d*6 5-Fu
500mg/m2 IV
Day 1,8 q28d*6
FAC ADM 40-50mg/m2 Day 1 q21d*6 LN(+)>3
上保证疗效，FEC中EPI 100mg优于50mg，5年无病生存 率和总生存率分别为65%、76% vs 52%、65% 干细胞移植化疗：1999 ASCO 基本否定，LN（+）≧10？
乳腺癌的辅助放疗
保乳术后常规 术前T3/T4，术后腋淋巴结≧4 利用电脑计划和先进的放疗设备 放疗最好于术后6个月内完成 放疗是手术的补充和延续，不能替代化疗与内分泌治
后无副反应改为 250mg qid ，氢化考的松100mg qd二 周后改为20mg bid芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效 病例36%，对骨转移疼痛疗效较好 兰他隆 250mg IM q2W 第二代 ，瑞宁得1mg或来曲唑 2.5mg qd MA 160mg qd OR MPA 500mg bid
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
乳癌的解救化疗方案
FAC/FEC PA P 135-225（175）A 60 d1 q21 NA NFL(米托蒽醌12d1,5-Fu 350 d1-3, LV 350 d1-3 q21) EAP(A 20d1,8 ,VP-16 70d4-6,DDP 50d2,7q28 ETP
晚期乳癌的不同治疗方法比较
乳腺癌的辅助化疗
术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分 无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年龄大于70岁均
可改善无病生存期和总生存期
乳腺癌的辅助化疗基本原则（一）
联合化疗优于单药 疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延长增加毒性，不
增加疗效 加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增加心脏毒性 ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效 无法证明超大剂量化疗优于标准化疗
肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面性 乳腺癌早期阶段即属全身性疾病 不同的局部治疗方法对生存率无根本影响 治疗后局部复发属血源性播散在局部的表现
乳癌的治疗
原则：综合治疗 手术：只是治疗的开始，即使根治术也是相对的，局
部治疗 放射治疗：局部治疗，是手术的补充 化疗 内分泌治疗 生物治疗 基因导向治疗
腋淋巴清扫不提高生存率只是防止复发，其并发症为 16-18%上肢肿胀，16-42%患肢运动障碍。
前哨淋巴结活检可减少并发症
前哨淋巴结活检的研究重点
前哨淋巴结活检的作用 腋淋巴结微转移的临床意义 前哨淋巴结活检与腋淋巴结清扫的关系
乳癌的新辅助化疗
70年代，乳癌化疗60-80%客观缓解，10-20%完全缓解。
疗
乳腺癌的免疫治疗
乳腺癌的免疫调节剂治疗现状
中国免疫支持治疗 57%
日本
33%
美国
25%
免疫治疗对乳腺癌基本无效
应选择最经济最合理的治疗方案
乳腺癌的临床研究新进展
乳癌的早期发现方法 前哨淋巴结活检 乳癌的新辅助化疗 保乳手术
乳癌的早期发现方法
美国癌症协会推荐：≧40岁妇女，每年一次钼靶及体 检：20-39岁每3年一次临床检查；≧20岁每月一次自 检；高危人群适当提早检查。自检 + 临检 + 钼靶