罕见右侧游离壁隐匿性慢旁路伴房室结双径路成功消融1例

罕见右侧游离壁隐匿性慢旁路伴房室结双径路成功消融1例马永娜;崔英凯;曹雪滨;张刚
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2012(027)019
【总页数】2页(P1740-1741)
【关键词】心动过速,室性;导管消融术
【作者】马永娜;崔英凯;曹雪滨;张刚
【作者单位】解放军二五二医院心血管内科,河北保定071000;解放军二五二医院心血管内科,河北保定071000;解放军二五二医院心血管内科,河北保定071000;解放军二五二医院心血管内科,河北保定071000
【正文语种】中文
【中图分类】R541.76
患者女,36岁,主因间断心悸5年,加重1月于2012年4 月8日入住解放军252医院。

发作呈突发突止,数分钟可自行缓解。

入院前1个月发作时间延长,最长持续2小时。

入院检查:血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双肺呼吸音清,心率76次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

心脏彩色超声未见异常。

患者体表心电图无预激波,发作时心电图为窄QRS波群心动过速,QRS波群时限100 ms,心室率150次/min。

食管调搏S1S2刺激600/420 ms无房室跳跃现象即可诱发规律的窄QRS波群心动过速。

发作时食管心电图显示RP间期＞70 ms,RP＜P’R,提示为旁路参与的房室折返性心动过速可能性大。

进一步行心内电生理检查,分别经右颈内静脉及左股静脉放置冠状窦、右室心尖部、希氏束电极,显示:窦性心律时心室传导呈向心性,希氏束最早,心室S1S1刺激280～300 ms、心房S1S1刺激380 ms及心房S1S2刺激500/380～500/390 ms可
诱发室上性心动过速,诱发条件重复性很好。

心室刺激诱发时,发作时的第一个逆传
A波下传的房室间期明显延长,提示存在房室结慢径路,之后房室间期缩短,提示经房室结快径下传维持心动过速,但心房刺激诱发时房室间期逐渐延长至一定值后即诱
发心动过速,无明显跳跃。

心室S1S2刺激,步长-10 ms,500/350 ms～500/280
ms可见室房传导呈递减性,室房间期均大于110 ms(图1),室房间期由121 ms递
减至168 ms,500/270 ms逆传心房脱落。

发作时为规律的窄QRS心动过速,室房激动顺序与心室刺激时一致,室房间期较长,A波位于心室间期中间,冠状窦电极显示呈类向心性传导,窦口A波早于希氏束(图2),发作时以略快于心动过速的频率做心
室拖带刺激,心室拖带时心室间期等于心房间期,室房间期固定,刺激停止时呈室-房-室-房关系,心动过速未终止,综合分析,考虑右侧隐匿慢旁路可能性大。

心室刺激下,
消融导管在三尖瓣环无室房融合点,但在右侧游离壁9点左右可标测到最早逆传A 波,室房间期74 ms(图3),在心动过速下于该处进行消融,消融功率45 W,最高温度
设定55℃,消融3秒钟心动过速终止在逆传,继续消融过程中室性期前收缩可见室房分离现象,巩固消融120秒后,心室S1S1刺激500 ms、600 ms均为室房分离(图4),未再诱发房室折返性心动过速。

术后心房刺激500/390 ms至500/380 ms可
见房室跳跃59 ms,提示存在双径路现象,但反复刺激未能诱发房室结折返性心动过速,静脉滴注异丙肾上腺素后反复刺激仍未能诱发房室结折返性心动过速,未消融慢径。

讨论该例窦性心律时为窄QRS波群,无预激表现,在做心内电生理检查时,心室刺激
室房不融合,室房间期最短为121 ms,并随着S2间期缩短,室房间期逐渐延长,心动
过速发作时行心室拖带显示室房间期固定,刺激停止时呈室-房-室-房关系,除外了慢
快型房室结折返性心动过速及房性心动过速,在三尖瓣环不能找到室房融合点,有效靶点在右侧游离壁,室房间期74 ms,综合以上可证实为右侧游离壁的隐匿性慢旁路参与的房室折返性心动过速。

慢旁道参与的心动过速的发生率较低,文献报道占室上速的1％～2％。

多数慢旁道的位置在后间隔,但也可发生在房室环的其他部位。

有报道后间隔76％,中间隔12％,右后壁、右侧壁、左后壁、左侧壁分别为3％,据此推算,右侧游离壁慢旁路仅占到所有室上性心动过速的0.3‰～0.6‰,因此右侧游离壁慢旁路非常罕见,我院消融数百例室上性心动过速仅见此1例。

慢旁路有如下心内电生理特性:①慢旁道仅有逆传功能,无前传功能。

②传导速度慢,最短室房间期在110 ms以上。

③旁道呈递减性传导:心室程序及递减刺激均能显示旁道呈递减性传导。

递减性传导的机制可能为旁道跨越房室环时纤维行走弯曲延长,或含有房室结样组织结构。

④同时有旁路的共性。

心动过速时在希氏束不应期给予RS2刺激,可以提前夺获心房并且顺序不变,也可以见到心房激动反而延后,这是因为慢旁道具有频率依赖性,提前激动旁道使之传导更为缓慢。

心动过速时心室拖带刺激终止时呈室-房-室-房关系。

⑤靶点室房不融合,室房之间有等电位线。

我院在做心内电生理检查时,如发作时冠状窦电极呈向心性,且室房间期有一定距离时,不能明确是快慢型房室结折返性心动过速或右侧旁道参与的房室折返性心动过速时,除了在心动过速发作时做心室RS2刺激或作心室拖带外,我们的经验是可以在心动过速发作时拿心室电极在三尖瓣环标测一圈,如能在游离壁标测到室房间期明显短于间隔部,则能除外双径路,同时有助于初步确定旁路位置。

慢旁道的标测及消融均有一定的特殊性,与普通旁路相比有较大难度,熟悉慢旁路的慢传导特性,是正确诊断治疗的基础。