EBUS-TBNA组织学与细胞学检查在肺门和纵隔占位病变诊断中的价值

EBUS-TBNA组织学与细胞学检查在肺门和纵隔占位病变诊
断中的价值
康德勇;吴雪晶;冯昌银
【摘要】目的探讨经支气管超声内镜引导下针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)组织学与细胞学检查对肺门及纵隔占位病变的诊断价值,并分析其临床病理学特征.方法收集34例经EBUS-TBNA检查的肺门或纵隔占位性病变,活检标本行组织学及细胞学检查,对发现形态学恶性标本进一步行免疫组化染色.结果 34例活检标本,组织学检查发现恶性病变26例,结合免疫组化标记,其中腺癌14例,鳞状细胞癌6例,小细胞癌6例,肉芽肿性炎2例,良性病变6例.细胞学检查发现恶性肿瘤22例,可疑癌3例,2例见少量类上皮细胞,良性病变4例,3例标本不充足.EBUS-TBNA组织学联合细胞学诊断敏感度92.86%,特异度100%.结论 EBUS-TBNA是肺癌诊断及纵隔淋巴结转移敏感、特异的方法,对肉芽肿性炎的诊断有一定提示作用.结合免疫组化标记可以进一步区分肺癌组织学类型.
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2013(029)012
【总页数】3页(P1353-1355)
【关键词】肺肿瘤;纵隔肿瘤;超声内镜;针吸活检
【作者】康德勇;吴雪晶;冯昌银
【作者单位】福建医科大学附属协和医院病理科,福州,350001;福建医科大学附属
协和医院病理科,福州,350001;福建医科大学附属协和医院病理科,福州,350001【正文语种】中文
【中图分类】R734.2
肺门及纵隔占位性病变传统的组织学检查方法，如纵隔镜检查，因创伤大、费用高、并发症较多等因素限制了该技术的普遍使用。

近年来开展的经支气管超声内镜引导下针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)技术将内镜医师的视野延伸至支气管壁外，用于未累及气道的中央型肺肿瘤的诊断、肺癌术前纵隔淋巴结分期及不明原因肺门及纵隔占位性病变的诊断，具有较高的价值及一定的优势［1，2］。

本文现总结EBUS-TBNA活检标本的临床病理学特征，探讨EBUS-TBNA在肺门及纵隔占位性病变
的诊断价值。

1 材料与方法
1.1 一般资料收集福建医科大学附属协和医院胸外科2012年1～10月行EBUS-TBNA检查的34例患者标本，增强CT扫描均提示肺占位或纵隔淋巴结肿大或纵
隔占位。

1.2 方法每针穿刺标本均先用针芯推出并收集至10%中性福尔马林固定液中，静
置待组织条沉淀后，常规脱水、包埋、切片及HE染色，固定液中剩余沉渣涂片作细胞学检查。

注射器内残余液体以注射器气流高压吹出直接涂于玻片作细胞学检查。

恶性肿瘤标准根据2011年国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)国际多学科推荐的小活检/细胞学肺癌分类标准进行分类［3，4］，并行免疫组化EnVision法染色。

抗体 CK7、TTF-1、Napsin A、p63、
CK5/6、Syn、CgA、Ki-67 及试剂盒均购自福州迈新公司。

1.3 结果判断穿刺标本组织学或细胞学任一项明确诊断为穿刺阳性;部分患者穿刺
后又行纵隔镜或手术切除病灶或颈部淋巴结活检，其病理结果为最终诊断;EBUS-TBNA未明确诊断，又未做纵隔镜或手术者，则治疗随访至少6个月，以临床诊
断为最终诊断。

根据以下公式计算EBUS-TBNA的敏感度、特异度:敏感度=真阳
性例数/(真阳性例数+假阴性例数)，特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)。

2 结果
2.1 临床资料 34例患者中男性25例，女性9例，男女比为2.78∶1，年龄最大
79岁，最小23岁，平均56岁。

其中＜50岁6例，51～60岁15例，61～70
岁8例，＞70岁5例。

34例患者共穿刺45个淋巴结/肿块，包括支气管旁及纵
隔旁肿块/淋巴结40个，支气管周围肺内肿块5个。

2.2 组织病理学特征穿刺组织标本构成存在差异，较完整组织结构者6例(17.6%)，无完整组织结构的细胞聚集成团19例(55.9%)，血凝块伴少许淋巴细胞或恶性肿
瘤细胞9例(26.5%)。

34例中阳性28例，其中腺癌14例，呈腺泡样、实性排列
或呈无完整组织结构的细胞聚集成团，上皮细胞呈多边形或圆形，核圆或卵圆形，可见小核仁(图1)。

鳞状细胞癌6例，呈不规则巢状、片状排列，细胞多边形，细胞质丰富，嗜酸性，可见细胞间桥。

小细胞癌6例，呈巢状或小梁状排列，部分
相互挤压，细胞小，细胞质少，染色质细颗粒状，未见核仁或不明显。

肉芽肿性炎2例，表现为结构不完整的伴类上皮样细胞或多核巨细胞的肉芽肿，均未见干酪样坏死，2例患者随后行锁骨上淋巴结活检，均可见结核性肉芽肿伴干酷样坏死。

阴性6例，表现为血凝块中少量淋巴细胞或有少量纤毛柱状上皮，再行纵隔镜检查，其中2例为腺癌淋巴结转移，其余4例患者经临床随访观察均为良性疾病。

2.3 细胞学检查34例中诊断为恶性肿瘤22例，其中腺癌11例(图2)，鳞癌5例，
小细胞癌6例。

可疑癌3例。

2例可见少量类上皮样细胞，良性病变4例，3例细胞学评价为标本不充足，无法诊断。

图1 EBUS-TBNA穿刺组织腺癌细胞呈不规则巢状排列，核大，不规则，可见核
仁图2 EBUS-TBNA细胞学涂片腺癌细胞核圆、卵圆，核仁明显
2.4 免疫表型 14例腺癌中CK7阳性率92.9%(13/14)(图3);TTF-1阳性率
85.7%(12/14)(图4);Napsin A阳性率78.6%(11/14)(图5);p63阳性率
21.4%(3/14)(图6);CK5/6阳性率28.6%(4/14)。

6例鳞癌中CK7阳性率
0(0/6);TTF-1阳性率0(0/6);Napsin A阳性率0(0/6);p63阳性率
100%(6/6);CK5/6阳性率100%(6/6)。

6例小细胞癌中Syn阳性率
100%(6/6);CgA阳性率66.7%(4/6);TTF-1阳性率83.3%(5/6);Ki-67增殖指数平
均76%。

EBUS-TBNA联合组织学和细胞学诊断的敏感度92.86%，特异度100%。

图3 CK7在腺癌中呈弥漫性胞质阳性，EnVision法图4 TTF-1在腺癌中呈弥漫性核阳性，EnVision法图5 Napsin A在腺癌中呈弥漫性胞质阳性，EnVision法
图6 p63在腺癌中呈散在核弱阳性，EnVision法
3 讨论
肺癌的纵隔淋巴结分期决定了治疗方案的选择。

影像学诊断方法如CT及PET/CT
是对该类患者进行无创分期评估的开始。

然而CT及PET/CT识别纵隔淋巴结转移的特异性欠佳，假阳性患者可能会因此失去手术机会，因此PET/CT扫描纵隔淋巴结阳性的患者均应进行淋巴结转移的组织学检测［5］。

纵隔镜被认为是纵隔淋巴结定性检查方法中的“金标准”，诊断敏感性80%，特异性100%［2］。

但是纵隔镜检查因手术创伤较大，需要实施全麻、涉及纵隔淋巴结区域多、局限于
N2/N3各组，且重复的纵隔镜检查因致密粘连等原因几乎无法完成。

EBUS-TBNA是近年来开展的微创技术，用于肺癌诊断、纵隔淋巴结分期及性质不明的纵隔淋巴结肿大的诊断。

由于具有实时超声图像显示的功能，使得穿刺定位更加精确，
可达纵隔镜不能活检的淋巴结，显著提高穿刺的准确率及安全性，使气道旁及支气管周围结构的活检成为可能，尤其有助于诊断未累及气道的中央型肿瘤。

EBUS-TBNA对肺癌诊断和纵隔淋巴结分期显示出良好的灵敏度(85.0%～95.0%)和特异度(100%)［1，2］。

与目前临床常用的各种检查方法，如CT、PET/CT或TBNA(无超声引导下的盲穿)，甚至是“金标准”纵隔镜相比，EBUS-TBNA具有一定的优势。

近年来有逐步取代纵隔镜检查成为肺癌纵隔淋巴结分期及纵隔占位性病变诊断的趋势。

EBUS-TBNA对肉芽肿性炎的诊断率为85%～94%［6，7］。

结节病是非干酪性类上皮细胞样的肉芽肿性病变，未见抗酸杆菌;结核病典型病理形态为肉芽肿伴干酪样坏死，可见抗酸杆菌。

但增殖型结核与结节病形态相似，不易区别，需结合其他临床表现及治疗效果才能最终诊断为结节病或结核。

本组EBUS-TBNA标本中2例穿刺组织见肉芽肿性炎，由于组织结构不完整，仅有类上皮细胞及多核巨细胞，未见凝固性坏死，均无法区别结节病和结核，其细胞学仅见少量类上皮细胞。

随后2例患者行锁骨上淋巴结活检示结核性肉芽肿伴干酪样坏死。

EBUS-TBNA也有一定局限性。

首先，其假阴性率较高，约为20%。

目前大多数学者［8，9］认为对于EBUS-TBNA阴性穿刺病例需经纵隔镜、外科淋巴结取样或临床随访证实，以弥补该技术的局限。

本组6例EBUS-TBNA阴性穿刺病例，经纵隔镜检查，其中2例证实为肺腺癌淋巴结转移。

其次，穿刺标本的质量对病理诊断的影响，由于穿刺手法及熟练程度的不同，以及病灶的大小及位置等因素影响，穿刺组织成分有所差异，6例阴性病例仅有血凝块伴少量淋巴细胞及纤毛柱状上皮，穿刺标本取材不足或淋巴结小灶转移均可能导致假阴性结果。

尽管有报道称［10］即使未进行细胞学检查，EBUS-TBNA的诊断率仍＞90%。

如进行细胞学检查，可快速评价穿刺取材是否充分，对取材不满意者重新活检，提高穿刺的成功率。

部分肺癌患者发现时已失去手术机会，约70%的病例是通过小活检或细胞学检查
确诊的，通常活检诊断后便进行治疗。

治疗方案与组织学类型密切相关，如贝伐珠单抗对腺癌与鳞状细胞癌的患者治疗效果有很大差异。

IASLC/ATS/ERS推荐的活检/细胞学肺癌分类强调活检组织尽可能区分腺癌与鳞状细胞癌。

由于EBUS-TBNA所取活检标本组织含量少、组织挤压，单靠形态学区分腺癌及鳞状细胞癌准确性和可靠性较差，尤其对无明显分化方向的低分化病例区分困难，应采用免疫组化标志物区分腺癌与鳞状细胞癌。

Terry等［11］研究结果显示，p63、TTF-1、CK5/6、CK7、Napsin A、mucicarmine是区分肺腺癌和鳞状细胞癌的最优鉴别诊断组合。

多数学者［11，12］认为肺活检标本中，至少应用 p63、TTF-1、
CK5/6、Napsin A抗体，可很好区别分化差的肺腺癌和鳞状细胞癌。

本组实验结果显示:CK7在肺腺癌阳性率92.9%，TTF-1阳性率85.7%，Napsin A阳性率78.6%，均与文献报道一致;CK5/6与p63阳性率分别为28.6%、21.4%，高于文献报道［12］，可能与本组病例数较少有关，但二者表达强度均较弱且范围局限。

鳞状细胞癌中，p63阳性率100%，CK5/6阳性率100%，CK7、TTF-1及Napsin A阳性率为0，与文献报道相近。

小细胞癌确诊后，多采用放、化疗而非
手术治疗，因小细胞癌癌细胞分化低、黏附力差，活检挤压常改变原有细胞形态与组织结构，需与淋巴组织增生、淋巴瘤、低分化鳞癌区别。

结合 CKpan、Syn、CgA、Ki-67、p63、CK5/6 等免疫组化标志物可明显提高诊断准确性。

综上所述，EBUS-TBNA是肺癌诊断与纵隔淋巴结分期的敏感、特异的方法，对肉芽肿性炎的诊断有提示作用。

联合应用免疫组化标志物有助于区别差分化的肺腺癌及鳞状细胞癌。

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