高处作业许可证
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申请人：
批准人：
年月日时
年月日时
受影响相关方共冋签署：
本人确认收到许可证，了解此项工作对本单位的影
单位：
确认人：
响，将对工作给予关注，并保持联系。
单位：
确认人：
高处作业许可证的关闭:
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安
申请人：
相关方：
批准人：
全隐患，高处作业许可证关闭。
年 月曰时
年 月曰时
年 月曰时
梯子或绳梯符合安全要求作业人员清楚坠落风险在非承重物上作业时搭设承重板
监护人是否到位管理人员、监护人已进行充分的培训并明确职责其它措施
防坠落装备检查
锚固点
系索
水平救生索
坠落阻止器
独立于工作面
锚固点适当
长度V1.8米
机械式钩锁
设计、安装合格
用索人员数量
与救生索匹配
有自锁装置
高度适当
锚固点充足
可手动调节
双重系索
专门的锚固点
有初始松弛度
在可用状态
安装方向正确
首次上下保护
有缓冲装置
无磨损
钢制滑扣件
有操纵杆
定期检查
垂直救生索
差速器
钩锁
全身式安全带
不用来作平衡
无刃口接触
正确绞接Байду номын сангаас
培训已完成
受压/磨损/变形
双锁式钩锁
连接部件齐全
完成使用培训
连接/断开保护
侧向摆动防护
维护检查计划
制造商认可
弹性检查
定期检查
承载连接不用尼龙
许可证编号:
高处作业许可证
作业单位
作业类别
作业时间
作业地点
作业人员
作业监护人
高处作业内容描述：
作业安全技术措施：
作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员配戴全身式安全带
设置围栏、警戒线、夜间警示灯作业人员携带工具袋30米以上作业配备通讯工具
作业点照明充足作业人员进行了充分的培训垂直分层作业中间有隔离
高处作业许可证的取消:
因以下原因，此许可证取消：
申请人：
相关方：
批准人：
年
月
日时
其它：
坠落净空坠落摆动隐患消除有应急措施根据作业需求配置工具袋
许可证的有效期:
有效期：从年月日时至
年月日时
高处作业许可证的签批：
本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核
本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核查，安
查,安全措施已落实。
全措施已落实。我同意进行此项作业。
批准人：
年月日时
年月日时
受影响相关方共冋签署：
本人确认收到许可证，了解此项工作对本单位的影
单位：
确认人：
响，将对工作给予关注，并保持联系。
单位：
确认人：
高处作业许可证的关闭:
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安
申请人：
相关方：
批准人：
全隐患，高处作业许可证关闭。
年 月曰时
年 月曰时
年 月曰时
梯子或绳梯符合安全要求作业人员清楚坠落风险在非承重物上作业时搭设承重板
监护人是否到位管理人员、监护人已进行充分的培训并明确职责其它措施
防坠落装备检查
锚固点
系索
水平救生索
坠落阻止器
独立于工作面
锚固点适当
长度V1.8米
机械式钩锁
设计、安装合格
用索人员数量
与救生索匹配
有自锁装置
高度适当
锚固点充足
可手动调节
双重系索
专门的锚固点
有初始松弛度
在可用状态
安装方向正确
首次上下保护
有缓冲装置
无磨损
钢制滑扣件
有操纵杆
定期检查
垂直救生索
差速器
钩锁
全身式安全带
不用来作平衡
无刃口接触
正确绞接Байду номын сангаас
培训已完成
受压/磨损/变形
双锁式钩锁
连接部件齐全
完成使用培训
连接/断开保护
侧向摆动防护
维护检查计划
制造商认可
弹性检查
定期检查
承载连接不用尼龙
许可证编号:
高处作业许可证
作业单位
作业类别
作业时间
作业地点
作业人员
作业监护人
高处作业内容描述：
作业安全技术措施：
作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员配戴全身式安全带
设置围栏、警戒线、夜间警示灯作业人员携带工具袋30米以上作业配备通讯工具
作业点照明充足作业人员进行了充分的培训垂直分层作业中间有隔离
高处作业许可证的取消:
因以下原因，此许可证取消：
申请人：
相关方：
批准人：
年
月
日时
其它：
坠落净空坠落摆动隐患消除有应急措施根据作业需求配置工具袋
许可证的有效期:
有效期：从年月日时至
年月日时
高处作业许可证的签批：
本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核
本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核查，安
查,安全措施已落实。
全措施已落实。我同意进行此项作业。