压力性损伤的预防与护理培训课件

治疗原则
3期压力性损伤：全层皮肤缺损
临床表现：全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边
缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较 多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。
.
治疗原则:
✓ 清洁创面 ✓ 预防感染 ✓ 促进愈合
治疗原则
4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 临床表现：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、
⑤7
⑥8 ⑦9
根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。
应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。
避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。
在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。使用合适的减压
装置。如气垫床、泡沫床垫或荞麦皮床垫等。
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治疗原则:
✓没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。 ✓一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。
治疗原则
深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色
临床表现：完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表
皮分离后出现深色伤口床或血疱。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。 在深肤色人群中变色可能会有不同
B
先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”
中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相
关压力损伤和黏膜压力损伤纳入压力性
损伤的范畴。
定义
最新的“压力性损伤”分期系统包括以下定义
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜 在皮下软组织的局限性损伤，通 常发生在骨隆突处或与医疗或其 他医疗器械有关的损伤。该压力 性损伤可表现为局部组织受损但 表皮完整或开放性溃疡并可能伴 有疼痛。剧烈和（或）长期的压 力或压力联合剪切力可导致压力 性损伤出现。
皮. 下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环 境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的 影响。
定义
最新的“压力性损伤”分期系统包括以下定义
医疗器械相关性压力性损伤
黏膜压力性损伤
是指在使用医疗器具期间获得的压力 性损伤，损伤部位形状通常与医疗器 械形状一致，这一类损伤可使用压力 性损伤的分级系统进行分期。
预防
2.皮肤护理
压力性损伤的预防要点
• 皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷料均
可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压力性损伤发生。
.
• 关注医疗器械相关性压疮是压力性损伤预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料
均可达到保护皮肤的作用。
• 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。
.
燥注意皮肤卫
生
3、注意营 养均衡
预防
压力性损伤的评分方法
目前国际上常用的评分方法： Norton评估表 Waterlow压力性损伤危险度评估卡
.
Braden评估表，总分6—23分，15—18低危 13—14中危 ≤12分高危 ＜9分极高危
≤12分高危患者，填写《预警压疮上报表》上报系统。病情平稳每周评估，如有 病情变化随时评估，脱离压力性损伤高危风险时，及时填写转归。
.
治疗原则: ✓保护皮肤 ✓预防感染
治疗原则
2期压力性损伤的治疗
• 未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 • 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再
用敷料包扎
.
可选择敷料： ✓ 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） ✓ 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱 （或者藻酸盐敷料）
预防
利辛县人民医院
压力性损伤的预防要点
3.局部减压
• 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。 • 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受. 程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。
协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、 拽。运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机械抬起装置、 双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。
预防
3.局部减压
压力性损伤的预防要点
• 侧卧位时尽量选择30°侧卧位。可使用30°体位垫（R 型垫）或枕头支撑。 • 充分抬高足跟。可在小腿下垫一个软枕。
.
• 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。 ①因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头， 避免在骶尾部形成较大的剪切力； ②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
② 2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。
③ 3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位
.
④ 4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有 助于判别肤色的变化。
⑤ 5每次失禁之后立即清洗皮肤。 ⑥ 6使用pH值不伤皮肤的清洁用品 ⑦ 7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂 ⑧ 8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。
分期
1期
4期
2期
A
不可分. 期
3期 深部组织损伤期
治疗原则
1期压力性损伤：指压时不变白红斑
临床表现：局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群
可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变 化的存在可能会先于视觉的变化。.
治疗原则:
✓去除危险因素 ✓减压避免发展
治疗原则
1期压疮防治目标
①患者坐在没有减压装置椅子上的时间，每次最长不超过2 h；
②患者骶尾部或坐骨已经发生压力性损伤时，应限制每天坐位少于3 次，每次少于1 h。
预防
3.局部减压
压力性损伤的预防要点
• 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30 min 减压15～30 s，每1 h 需减 压60 s。
①患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空；身体躯干前倾倚靠在下肢上，或者斜靠在一边
经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、
连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的部位。
• 禁止对受压部位用力按摩。
预防
3.局部减压
压力性损伤的预防要点
① 1 除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。
②2 ③3 ④5
压力 1
4
潮湿
摩擦力
2 .
3
剪切力
诱因
剪切力
损伤 表皮
摩擦力
垂直 压力
诱因
内源性因素
急性神经病变 皮肤脆弱
活动能力缺失
.
静止
失禁
营养不良 药物不良反应
诱因
多发部位
压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝 （7%）、髂前上棘（4%）
.
04 压 力 性 损 伤 的 分 期 与治疗原则
前言
国内、外对压力性损伤护理的认识
国内：认为压力性损伤完全可以预防
这种观点在我国占统治地位。林菊英
.
在医院护理管理学中提出发生压力性 损伤的标准为0%时，尚有附加说明： 除特殊病人不许翻身外一律不得发生 压力性损伤，带压力性损伤入院者不
准扩大。
国外护理认为：
压力性损伤绝大多数是可以预防 的，但并非全部，若入院局部组 织已有不可逆损伤，24—48小时 就可以发生压力性损伤。
XXX人民医院
压力性损伤的预防与护理
汇报人；xxx
概 要
Content
1 前言 2 压力性损伤新定义 3 压力性损伤的形成与诱因 4 压力性损伤的分期与处理原则 5 压力性损伤的预防
01 前 言
前言
近年研究表明，压力性损伤的发病率和患病率一直居高不下。2015年我国一 项针对 12 家教学医院或总医院的多中心临床观察发现，住院患者的压疮患病率 为1。58%，发病率为0．63%，可以推测，在基层医院、社区门诊、养老院等 地方，压力性损伤的发病率和患病率可能. 会更高。虽然目前关于压力性损伤发 病率和患病率统计的方法有所差异，但是毋庸置疑的是，压力性损伤患者已经 形成了一个相对庞大的群体，而且其临床治疗相对困难，治疗周期长，花费高， 给患者和社会带来了沉重的经济负担。
• 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压力性损伤。
预防
2.皮肤护理
压力性损伤的预防要点
• 保持皮肤清洁有利于预防压力性损伤。
• 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，
预防压力性损伤的发生。
.
• 除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、
• 改善局部供血供氧。
• 减少摩擦，减轻局部压力。
.
• 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。
• 维持适宜温度。
可选择敷料： ✓ 赛肤润 ✓ 水胶体敷料 ✓ 泡沫敷料
治疗原则
2期压力性损伤：部分真皮层的损失 临床表现：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红
色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的浆液性水泡。
. 是指由于体位或使用医疗器具导 致相应部位黏膜出现的压力性损 伤。由于这一类损伤组织的解剖 特点，无法进行分期。
03 压 力 性 损 伤 的 形成与诱因
形成
形成
A
局部组织因 长期受压力 的压迫
B
局部血管 受压
C.
血流受阻， 细胞缺血
D
组织供应氧 及营养缺乏
E
局部的细胞 坏死病或吸烟造成肢端血供受损
④d ⑤e
定期或当病情发生变化时重新评估风险
根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。 譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体 位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解 决营养问题。
D. 身体受压区域疼痛
预防
2.皮肤护理
压力性损伤的预防要点
①在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤
软骨或骨。
.
治疗原则:
✓去除坏死组织 ✓预防感染，促进愈合
治疗原则
不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 临床表现：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐
肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在 稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。
02 压 力 性 损 伤 新 定 义
定义
2016.4.13 发布
美国压疮委员会NPUAP在压 力损伤分级系统中使用“压力 性损伤”取代了“压力性溃疡” 。
. 术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的 压力性损伤。
定义
A
更新
B
.
A
除了术语的变化外，先前压力性
损伤分期系统中所用的罗马数字
由阿拉伯数字代替。
.
当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。
当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。
⑧ 10 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。
⑨ 12 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。
⑩ 13 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。
预防
3.局部减压
压力性损伤的预防要点
• 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。①使用靠背可以往后倾
斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上；②可将座椅靠
.
背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减压垫。
• 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。
.
再斜靠在另一边； ②自己无法使用这些方法移动的患者可以使用电动轮椅自动改变体位。 • 危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。 • 手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍，压力性损伤易发生在手术后1-3天，手术
病人压力性损伤发生率：4.7%～66%。
预防
.
治疗原则:
✓皮肤完整时，局部减压。 ✓坏死组织分离后，清创，确定分期， 按分期处理。
05 压 力 性 损 伤 的 预 防
预防
如何预防压力性损伤呢？
1、勤翻身， 每2- 3小时改 变姿势
5、缓解压 力，尽可能 的减少或去 除摩擦力和 剪切力
4、加强家 属宣教，社 会的支持
2、保持床单
元的清洁，干
预防
压力性损伤的预防要点
1.风险评估
①a
应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风 险。
②b
通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入 院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。
③ c 在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：
A. 皮肤脆弱
.
B. 已有的压力性损伤 因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合