残疾人家庭无障碍改造评估量表

○不需要 ○需要
防肇事
○不需要 ○需要
三、基本家庭环境
居住楼层
○地下室 ○一层 ○二层及以上
主体结构
○楼房 ○平房（砖混） ○平房（土木） ○窑洞 ○其他
独立卫生间
（卫生间在建筑结构上与卧室、客厅分离）○否 ○是
独立厨房
（厨房在建筑结构上与卧室、客厅分离） ○否 ○是
如为独立厨房，则墙体：
○砖砌厚度≥25cm ○砖砌厚度＜25cm ○非砖砌
智能手机
○不使用 ○使用
电 脑
○不使用 ○使用
是否阅读
○否 ○是
是否烧水
○否 ○是
是否做饭
○否 ○是
定 位
○不需要 ○需要，数量个
听力残疾填写以下内容：
闪光门铃
○不需要 ○需要
震动闹钟
○不需要 ○需要
精神及智力残疾填写以下内容：
防走失
○不需要 ○需要
防碰撞
○不需要 ○需要
防触电
○不需要 ○需要
防跌落
个人功能
下肢残疾
使用假肢、矫形器、拐杖、助行器、轮椅等
坡道
落地扶手
家庭环境
经评估需建固定坡道
坡道高差≥30cm
个人功能
下肢残疾
单手或双手有抓握能力
便携式
坡道
家庭环境
居住一层
入门通道、卫生间入门、厨房入门有台阶或门槛且高差＜10cm
居住地下室或二层以上
有门槛且高差<10cm
个人功能
下肢残疾
使用假肢、矫形器、拐杖、助行器、轮椅等
视力残疾
引导扶手
个人功能
有定位需求（有高差或一段距离的定位）
提示盲道
个人功能
有定位需求（点定位）
电脑
读屏软件
个人功能
盲人
使用电脑
智能手机
读屏软件
个人功能
盲人
使用智能手机
防溢报警器
个人功能
盲人
语音电水壶
个人功能
盲人
烧水
语音电饭锅、电磁炉或微波炉
个人功能
盲人
做饭
听力残疾
闪光电水壶、闪光门铃、振动闹钟
个人功能
个人功能
下肢残疾
洗浴能力为需卧位
洗浴椅
家庭环境
卫生间面积≥2m2
洗浴类型为淋浴或盆浴，或评估结果可安装热水器
个人功能
下肢残疾
洗浴能力为需坐位
防滑垫
家庭环境
洗浴类型为淋浴或盆浴，或评估结果可安装热水器
卫生间地面不防滑
个人功能
下肢残疾
卧室改造
起床绳梯
个人功能
日常状态为卧床，起卧能力为外力辅助起卧
双手有抓握能力
（状态：下肢残疾）
面 积
○≤1m2○≥1m2○≥2m2○≥4m2
门 宽
（状态：使用轮椅）
○＜80cm ○≥80cm
入 门
高 差
（状态：下肢残疾且非卧床状态；或盲人）
○无高差 ○有台阶（高差cm） ○有门槛（高差cm）
厕 所
类 型
○旱厕
墙体情况：○砖砌厚度≥25cm ○砖砌厚度＜25cm ○非砖砌
地面情况：○未硬化 ○硬化
床旁扶手
个人功能
日常状态为卧床，起卧ห้องสมุดไป่ตู้力为外力辅助起卧
单手有抓握能力
转移板
个人功能
使用轮椅
需要外力辅助床椅转移
移乘带
个人功能
使用轮椅
依靠他人床椅转移
升降餐桌
个人功能
日常状态为卧床
起卧能力为无需辅助或外力辅助
护理床、防压疮垫、床旁护栏
家庭环境
卧室能放置单人床
个人功能
日常状态为卧床
厨房改造
低位灶台
低位水池
○蹲便（有上下水）
○座便
洗 浴
类 型
○无洗浴条件
○淋浴
地面情况：○不防滑 ○防滑
○盆浴
地面情况：○不防滑 ○防滑
厨 房
（状态：下肢残疾）
入 门
高 差
（状态：下肢残疾且非卧床状态；或盲人）
○无高差 ○有台阶（高差cm） ○有门槛（高差cm）
门 宽
（状态：使用轮椅）
○＜80cm ○≥80cm
操作台
（状态：使用轮椅）
残疾人家庭无障碍改造
需求评估量表
一、基本情况
姓名
性别
○男○女
家庭住址
残疾证号
联系电话
二、个人功能状态及需求
肢体残疾填写以下内容：身高：cm
残疾部位
□上肢
双手抓握能力
○双手无抓握能力 ○单手有抓握能力
○双手有抓握能力
使用开关插座
○使用自如 ○使用困难
□下肢
日常状态
○卧床
起卧能力：○无需辅助 ○外力辅助 ○完全依靠他人
庭 院
（状态：下肢残疾）
○无庭院 ○有庭院无硬化通道 ○有庭院有硬化通道
入户通道
（状态：下肢残疾且非卧床状态；或盲人）
高 差
○无高差 ○有台阶（高差cm） ○有门槛（高差cm）
扶 手
○无扶手 ○有扶手
入户门
门 宽
（状态：使用轮椅）
○＜80cm ○≥80cm
门 铃
（状态：听力残疾）
○无门铃 ○有门铃
卫生间
厕所类型为蹲便（有上下水）或坐便器
个人功能2
下肢残疾
日常状态为卧床，且无起卧能力
卫生间防水
家庭环境
仅限于安装热水器时
洗浴扶手
家庭环境
洗浴类型为淋浴或盆浴，或评估结果可安装热水器
个人功能
下肢残疾
日常状态为非卧床，且无需使用轮椅
洗浴能力为站立或需坐位
洗浴躺椅
或洗浴垫
家庭环境
卫生间面积≥4m2
洗浴类型为淋浴或盆浴，或评估结果可安装热水器
个人功能
使用轮椅，或身高＜130cm
需要做饭
带腿部空间的操作台
家庭环境
操作台下方无腿部空间
个人功能
使用轮椅
需要做饭
通用
房门改造
家庭环境
门宽＜80cm
个人功能
使用轮椅
日用扶手
家庭环境
楼房、平房（砖混）
安装位置：卧室、客厅、门口等
个人功能
使用拐杖、助行器、假肢、矫形器
庭院地面
硬化
家庭环境
有庭院无硬化通道
厕位改造
蹲便改
坐便器
家庭环境
厕所类型为蹲便（有上下水）
卫生间面积需≥1m2（仅使用轮椅者）
个人功能
下肢残疾
日常状态为非卧床
不使用辅具者如厕能力为需辅助，或使用辅具者（使用轮椅者要求能自我转移或外力辅助）
蹲便改
坐便架
家庭环境
厕所类型为旱厕
卫生间墙体为砖砌厚度≥25cm
地面有硬化
卫生间面积需≥1m2（使用轮椅者）
个人功能
下肢残疾
日常状态为非卧床
不使用辅具者如厕能力为需辅助，或使用辅具者（使用轮椅者要求能自我转移或外力辅助）
厕所地面
硬化
家庭环境
经评估可安装坐便架时地面加固处理
如厕扶手
（L型、落地、一字型、上翻）
家庭环境
经评估适合蹲便改坐便器，或旱厕改坐便架时
个人功能
下肢残疾
单手或双手有抓握能力
座厕椅
家庭环境
厕所类型为蹲便或旱厕，且无法改坐便器或坐便架
○无操作台下方空间 ○有操作台下方空间
卧 室
（状态：下肢残疾）
门 宽
（状态：使用轮椅）
○＜80cm ○≥80cm
空 间
（状态：卧床）
○不能放置单人床 ○能放置单人床
注：○为单选，□为多选
陕西省残疾人家庭无障碍改造服务内容目录与需求评估标准
肢体残疾
坡道建设
固定坡道（水泥或金属）
家庭环境
居住一层
入门通道、卫生间入门、厨房入门有台阶或门槛且高差≥10cm
个人功能
下肢残疾
日常状态为非卧床
使用拐杖、助行器、假肢、矫形器、轮椅
报警器（可无线门铃替代）
个人功能
下肢残疾
同步询问安装位置（床旁、卫生间或其他室内易出现跌倒的位置）
取物器
个人功能
使用轮椅或卧床
单手或双手有抓握能力
上肢残疾
更换易插拔插座
个人功能
上肢残疾
使用开关插座困难
生活自助具
个人功能
上肢残疾
单手或双手有抓握能力
个人功能
下肢残疾
日常状态为非卧床
不使用辅具者如厕能力为需辅助，或使用辅具者（使用轮椅者要求能自我转移或外力辅助）
便盆、尿壶
个人功能
日常状态为卧床
下肢残疾
洗浴改造
安装热水器
家庭环境1
卫生间面积≥2m2
厕所类型为蹲便（有上下水）或坐便器
个人功能1
下肢残疾
日常状态为非卧床，或卧床具有起卧能力
家庭环境2
卫生间面积≥4m2
有同类需求
智力和精神残疾
防撞板、防撞条、护角
个人功能
有防碰撞需求
电源保护插套
个人功能
有防触电需求
带锁刀具箱
个人功能
有防肇事需求
GPS定位手环
个人功能
有防走失需求
护栏
家庭环境
居住楼层为二层以上，或入户门有高差＞10cm
个人功能
有防跌落需求
注：家庭环境和个人功能栏内列的为并列关系，即需要同时满足条件。
○非卧床
现用辅具情况：□假肢 □矫形器 □拐杖
□助行器 □轮椅 □不使用
使用轮椅时床椅转移情况：○无需辅助 ○外力辅助
○完全依靠他人
如厕能力
○独立完成 ○辅助完成 ○完全依赖他人
洗浴能力
○可站立 ○需坐位 ○需卧位
是否做饭
（使用轮椅或身高≤130cm时）○不做饭 ○做饭
视力残疾填写以下内容：
视功能
○盲 ○低视力