辐射安全和防护状况年度评估报告表(空表)

附件：《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》
编号：黔辐年评【】号
日期：年月日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位（盖章）填报人
联系电话
填报日期年月日
贵州省环境保护厅制
填表说明
一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安
全许可证的核技术利用单位填写。

此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。

二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和
各市（州）环保局填写。

三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。

并加盖单
位公章（公章要求原件）。

四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵
州省环境保护厅网站下载。

五、表格中涉及的项目必须填写完整。

六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。

”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。

法定代表人签字：日期：
一、基本情况
单位名称地址
法人代表联系电话
联系人联系电话
传真邮箱号
辐射安全许可证许可证号
有效期
许可种类和范围
（使用类射线装置、使用类
放射源、级非密封放射性物
质工作场所）
核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源
序号核素名称
出厂活度
（贝可）编码
本年度使用
或闲置
安全负责人
（二）非密封放射性物质
序号核素名称
日等效最大操作
量（贝可）
本年度实际年用量安全负责人
（三）射线装置
序号 装置名称 规格型号
射线装
置类别
本年度使
用或闲置 安全负责人
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介）
三、辐射安全管理制度
内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责
操作规程
台账制度
设备维护维修制度
人员培训计划
监测方案
年度评估情况
四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）
序号姓名性别工作
岗位
辐射安
全与防
护培训
时间
本年度从
事辐射工
作岗位时
间（月）
本年度个
人剂量监
测结果
（是/否）
本年度是
否进行健
康检查
（是/否）
备注
五．本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）
办理环保手续办理
时间
申报内容及批文号
环评
许可（包括
变更、延续、
补办、注销）
验收
转让
进口
放射源送贮
放射源返回
生产厂家
转移
六、场所辐射环境监测及个人剂量监测
辐射环境日常
监测辐射环境年度
监测
个人剂量监测
监测单位
监测时间
监测结果（结果异常请附页说
明）
是/否建立监测
档案
七、辐射事故及应急响应情况
建立事故领导小组是□否□事故应急负责人
应急联络电话
本年度辐射事故应急设施是否完
是□否□善
本年度是否开展过应急演练是□否□本年度辐射事故应急情况简介
八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）
九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）
十、需要补充的内容
十一、发证机关评估意见
评估意见：
评估结论：
附件：1、辐射场所环境年度监测报告 2、个人剂量监测报告。