今天聊聊血泵速度的问题

今天聊聊血泵速度的问题。

图：中原某医院血透中心的的血流量
关于泵控血流速度（Qb），全世界大致上可分为三个流派：美国派、欧洲派和日本流派。

美国佬打的最高，动辄400+；东瀛人最低，200左右；欧洲折中，300左右。

我国幅员辽阔，各家单位做法差异显著，但绝大多数情况下，Qb值打的都不算太高，最常见的情况是200-220左右，鲜有超过250的。

但也有不少单位Qb值打的比较高，比如北京某三甲医院，最低300，最高可干到400，甚至450的。

那么，针对这一问题，到底孰对孰错？我们应当如何根据实际情况来决定透析患者的Qb处方值呢？
回到问题的本身，与Qb高低关系最为密切的透析质控指标是什么呢？
答：透析充分性。

中国血液透析充分性临床实践指南
狭义的透析充分性特指小分子物质的清除比例，可以尿素下降率（URR）或者尿素清除指数（Kt/V）值来评估和计算。

以Kt/V值来说，通常情况下，我们要求单次透析达标值是1.4，最低线是1.2。

虽然以Kt/V值来评估透析充分性仍有这样那样的问题，但终归，这是目前相对来说最容易掌控，也最容易实现的评估项目。

因此，在美国，Medicare针对各家透析中心，主要以终末透析质控指标达标情况来进行结算报销，其中，Kt/V＞1.2的达标率要求必须超过98%的患者。

也就是说，几乎所有患者的透析充分性必须达标才能正常实现医保的给付。

我国实际情况是怎样的呢？
在我之前的一篇推文《OMG!全国超四成血液透析竟然是不充分的？》中，可以看到，我国实际Kt/V达标率仅六成左右，有将近四成的血液透析其实是不充分的。

这就好比100个人到食堂吃饭，结果只有60个人吃饱了，剩下40个其实长期处于饥饿状态，基本是同一个道理。

面对这一现实问题，血透医生能做哪些事情呢？
秘密！其实就藏在Kt/V这几个字母里面。

首先看反斜杠“/”，这是个啥？其实很简单，就是个比值符号，或者说是个除号。

反斜杠左边的K和t就相当于这个分式的分子。

我们知道，如果想增加一个分式的值，一个办法就是增加分子的值。

K和t是相乘的关系，因为二者都是正值，想增加Kt值，K或者t任何一个值增加均可实现。

K是什么？K值指的是透析器的尿素清除率，它跟什么因素有关系呢？首先是跟透析器本身的一些参数有关系。

因为尿素是小分子物质，低通量透析器同样可以实现比较高效率的清除，因此，K值似乎跟膜孔径关系不大。

与之相反，膜面
积的大小往往会与尿素的清除率有正相关关系，因此，影响K值的透析器因素最主要的便是膜面积的大小。

那么，在我国，透析器面积分布情况具体是怎样的呢？
根据我个人的了解，与某些发达国家相比，目前我国透析中心使用的透析器普遍面积偏小，通常情况下，最大面积不过1.5-1.8平米，鲜有超过2.0平米以上的透析器。

在我们的邻国日本，透析器面积差异巨大，有非常小面积的，比如1.0-1.3平米，也有面积非常大的透析器，比如2.5-2.6平米，为临床不同的情况提供了多样化的选择。

2019年6月我去日本参观时拍的照片
我们的情况与之相比，差距立马就显现出来了：透析室里有三五种不同品牌和型号的透析器可供选择就不错了，基本上没有哪家中心的品牌种类超过两位数。

这就大大地限制了我们临床中的选择余地，想给患者使用个性化的、更大面积的透析器，基本上不大可能。

因此，临床医生即使知道问题的所在，想要去解决它，也是捉襟见肘。

K值除了跟透析器面积相关之外，还有个重要的参数便是透析中的血流速度。

供图：美国原凯撒医疗罗大伟教授
在上面这张图中，可以清晰地看到，在特定KoA值（可理解为特定透析器）情况下，伴随着血流速的提升，比如，从200提升到300时，尿素清除率会有显著的增加，比例最高可达到50%左右（KoA值最高的那条线，血流速200时尿素清除率仅160左右，血流速300时，尿素清除率高达240）。

因此，在一定范围之内，比如200-400ml/min之间，增加泵控血流速度是提升尿素清除率的最有效手段。

或者说，这是在临床上没有更多透析器型号选择的情况下的不得已而为之的最优解。

对于提高泵控血流量，临床上，广大患者，甚至部分医生、护士还存在着一种顾虑：流量不敢打太高呀！打高了心脏受不了！
真是这种情况吗？
以自体动静脉内瘘为例，按照我国血管通路专家共识的标准，成熟内瘘的流量至少应当大于500ml/min，通常情况下，我们摸起来呼呼振手的那种“好瘘”，测流量一般都在800-1000ml/min。

把内瘘想象成一条大河的话，可以认为这条河流的流量是每分钟800-1000毫升。

透析穿刺之后是什么情况呢？
就相当于从这条河的上游挖出一条引水渠，流量控制在200-400ml/min，然后在其下游再挖一条回流渠，流量跟上游的引水渠基本相等，甚至略偏低。

在这样一种情况下，这条大河的总体流量会有变化吗？
答：没有变化。

那么，既然平时800-1000ml/min的流量对患者心脏没有太多影响的话，透析时，只不过是建立了一个旁路，又怎么会对心脏有更多负面影响呢？
答案显而易见，透析时血泵速在一定范围内的提高并不会增加心脏负担。

那么，为什么临床上会存在这种误解呢？其实往往跟医护不正确的认知是有关系的，君不见，堂堂SOP里对透析中低血压的建议里有一条居然是降低血泵速（以及透析液泵速）？透析中低血压，看看新版SOP怎么说？（2021版SOP）
上梁不正，下梁自然是歪的。

江湖传闻，一旦由上而下传播开来，其危害要远远大于坊间谣言。

接下来，再继续分析Kt/V这个分数，要想提高其数值，当然可以提高t值，比如针对某些大体重患者，可以延长透析时间或增加透析频次，但医保中心和护士小姐姐们往往不大乐意，因此，实现起来难度似乎更大。

分子看完了，招数也就这么多了，还有分母：V值。

V值是患者的有效尿素分布容积，基本上，体重越大，V值越大。

从这个角度分析，那些大胖子透析患者其实在透析时是非常吃亏的。

四五十公斤的小老太太和一百多公斤的胖小伙子，在很多透析室里面，使用的是同一型号的透析器，打的是同样的200左右的泵速，透析时间也都是同样的4
个小时，你说谁沾光谁吃亏？当然是大胖子了。

要实现分数值的增加，除了增加分子之外，一个重要办法是减少分母。

那么，针对特定患者，V值容易减少吗？
答：很难。

总不能为了减少V值让患者去截肢吧！？
所以，看起来我们的选择很多，但实际上，为了提高透析充分性，我们能做的事情屈指可数：
想办法使用更大面积的透析器，想办法增加Qb值，想办法延长透析时间（我个人称之为开小灶）......仅此而已。

在新版SOP第140页里面，针对透析充分性不达标的原因分析里面，第二条便是关于血流量方面的影响：
这条原因里描述：分析血流速度是否达到了“透析处方要求”，但这条里面没提到的一点是，我国临床上更大的问题是处方血流量本身就不够。

所以，即使患者的内瘘是好的，也达到了所谓的“处方”流量，但还是Kt/V不达标。

民间有个经验公式：血泵速（ml/min）大致上要大于等于体重（公斤）数乘以4，才能够基本保证透析充分。

按照这个公式，200-220的泵速仅适合于五十公斤以下级选手；而七八十公斤的患者，泵速最起码要达到280-300左右；一百公斤以上级选手，就要打的更高一些才对。

而我国普遍处方血泵速偏低的事实，或许就是我们将近四成透析不充分的核心原因。

因此，今天的文字结论很明确：为了提高我们的透析充分性，在一定范围内，请大家抛却既往的错误认知，把Qb值打的高一点，再高一点。