住院患者护理评估表

生活自理能力评估
进食能力
1自主进食2协助进食3吞咽困难
进食方式
1经口2鼻饲3造瘘管4静脉营养
活动
1正常2床边活动3床上活动4躁动5卧床6助行工具
排尿
1正常2失禁3潴留4留置导尿5造瘘
排便
1正常2便秘3腹泻4失禁5其他
自理能力
1、自理2部分依赖3完全依赖
如患者部分依赖
部分依赖：1如厕2进食3穿衣4个人卫生5活动
评估结果为完全依赖者每周评估两次。
听力
1清晰2听力下降3失聪4其他
病史
1高血压2糖尿病3高血脂4心脏病5精神病6肿瘤7其他
语言表达
1清晰2含糊3失语4方言5其他
ห้องสมุดไป่ตู้皮肤
1正常2潮红3黄疸4紫癜5瘀斑6皮疹7瘙痒8破溃9压疮
安全评估
跌倒危险因素评估
跌倒坠床危险度评估表：
①＜8分②8-12分③大于12分
压疮危险因素评估
诺顿评分表：①≤12分②13-14分③15-19分④＞19分
其他情况
是否入院宣教
1住院须知/病室规定介绍
2床单位使用3跌倒/坠床宣教
4贵重物品保管5呼吸器使用
6作息制度7探视陪伴制度
8责任护士介绍9环境介绍
是否长期用药：
有无吸烟史：有无饮酒史：
有无住院经历：何病：
有无手术经历：何种手术：
哪侧肢体活动障碍：
责任护士
注：此评估表患者入院后评估一次，
评估结果为部分依赖者每周评估一次，
奈曼普仁中蒙医院
住院患者入院护理评估表
姓名：性别：过敏史：住院号：
入院时间：主要照顾者/关系：家属联系电话：
观察项目
内容
日期
一般资料
入院方式
1、步行2扶入3轮椅4平车
意识状态
1清醒2模糊3嗜睡4谵妄5昏迷
睡眠
1正常2入睡困难3易惊厥4多梦5失眠6梦游7药物辅助
视力
左眼
1清晰2近视3老视4失明
右
1清晰2近视3老视4失明