危重病情治疗协议书模板

协议编号：_______
甲方（患者或患者法定代理人）：________________________
乙方（医疗机构或医务人员）：______________________________
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方危重病情的治疗达成如下协议：
一、治疗原因
甲方因（具体疾病名称）等原因，病情危重，需进行紧急或长期治疗。

经甲乙双方协商一致，乙方同意为甲方提供相应的医疗服务。

二、治疗方式
1. 乙方将根据甲方的病情，结合国内外先进治疗技术和方法，制定详细的治疗方案。

2. 治疗过程中，乙方将严格按照医疗规范和操作规程，确保医疗质量和安全。

3. 如遇特殊情况，乙方有权调整治疗方案，并及时通知甲方或其法定代理人。

三、治疗期限
1. 治疗期限为____年____月____日至____年____月____日。

2. 如甲方病情出现反复，经乙方评估认为需要延长治疗期限，双方可协商一致，
签订补充协议。

四、治疗费用
1. 治疗费用包括但不限于药品费、检查费、手术费、住院费、护理费、治疗费等。

2. 治疗费用由甲方或其法定代理人支付。

3. 乙方应向甲方或其法定代理人提供详细的治疗费用清单，包括药品、检查、手术、住院、护理、治疗等费用。

4. 甲方或其法定代理人支付治疗费用后，乙方应向甲方或其法定代理人提供相应
的收费凭证。

五、保密条款
1. 乙方对甲方的病情、治疗信息、隐私等负有保密义务，未经甲方或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露。

2. 甲方或其法定代理人有权要求乙方对相关信息进行保密。

六、违约责任
1. 如乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

2. 如甲方未按照约定支付治疗费用，乙方有权要求甲方支付相应的滞纳金。

3. 如因不可抗力导致协议无法履行，双方互不承担违约责任。

七、争议解决
1. 双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

甲方（或法定代理人）：________________________
乙方（医疗机构或医务人员）：______________________________
签订日期：____年____月____日
附件：
1. 治疗方案
2. 费用清单
3. 其他相关文件
注：本模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行修改和完善。