医务科医政管理手册

医务科医政管理手册
（一）医务科工作制度
1、在院长及分管院领导的领导下，根据国家法律、政策及医院发展规划相关管理制度具体组织实施医疗工作，实施医疗业务管理。

2、拟定全院医疗业务发展规划，工作计划，报院领导批准后，认真组织实施，定期督促检查，及时总结分析。

3、定期或不定期深入临床、医技科室督促、检查医疗法规、制度，规章执行情况，规范医疗行为，采取有效措施，提高医疗质量，保证医疗安全。

4、负责组织院内外重大抢救及会诊，负责安排对基层医疗业务技术指导及会诊工作。

5、督促临床安全用药，督促药品、器械的供应、使用，经常检查确保质量。

6、负责对医疗事故争论进行调查处理，负责接待病员方的来信来访及医疗咨询。

7、协调全院临床、医技科室中的医疗问题。

8、协助职工培训部和技术科技部加强对医务人员的三基培训及技术考核工作。

9、负责接待病员方、律师、公检法等对医疗文件资料的查阅、复印工作。

10、完成上级部门及院领导安排的其他工作。

（二）院领导专题研究医疗质量、医疗安全工作制度
1、为加强医疗质量管理，定期分析医疗质量、医疗安全方面的突出问题，查找隐患，堵塞漏洞，持续改进医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。

2、专题研究内容：
?贯彻落实医疗卫生法律、法规、规章中我院存在的问题； ?建立科学的医疗质量、医疗安全管理体系；
?审定医疗质量、医疗安全管理的方案、重要制度、规章、规范； ?对阶段性医疗质量运行情况进行分析，包括病历、处方； ?分析医疗纠纷、差错事故产生的主要原因，确定解决的办法。

3、时间安排：原则上每季度召开一次会议，时间为每季度末月中旬。

特殊情况下，院长直接安排或医疗质量管理委员会建议，经院长同意后临时动议。

4、专题会议题的确定由相关科室（部门）报告，经医务科提出初步意见，交医疗质量管理委员会审查或由医疗质量管理委员会提出，报常务副院长同意后安排。

5、专题会议由院长主持，或委托业务副院长主持，院级领导、医疗质量管理委员会、医疗、护理、技术科教部等相关部门和有关临床、医技科室主任（护士长）参加，院长办公室、医务科做好记录。

6、专题会议由医务科负责安排，院长办公室协助。

7、专题会议决定事项形成会议纪要或工作简报，由医务科草拟，经院长签字后印发相关部门（科室）执行。

8、医务科及时会同有关部门认真检查会议通报问题的落实情况，形成文字记录。

（三）医疗质量监督管理办公室工作制度
1、在院长、分管院领导的领导下，按照国家医疗法规、规程、质量标准和医院相关制度实施全院医疗质量监督、控制及管理。

2、结合医院实际，组织制定医院医疗质量指标，监控措施，考核及奖惩办法，并督促落到实处。

3、经常深入科室检查、指导，监控医疗质量，定期进行质量考核和分析，提出改进和指导意见，确保各项医疗质量指标符合国家标准及要求。

4、坚持检查、指导、督促病历书写质量，定期组织全院病历质量评审，促进病历书写质量的提高。

5、随时做好医疗工作来信来访、投诉和医疗咨询工作。

6、负责对医疗差错、纠纷或医疗事故及争议的调解、处理，做到有错必纠。

（四）医疗事故争议鉴定工作制度
1、在本院发生医疗纠纷，而患者不愿申请医学会的医疗事故鉴定的，由医院的医疗事故鉴定小组进行鉴定，其鉴定结果作为医疗纠纷解决的依据。

2、鉴定人员必须遵循、公平、公正、客观的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

3、鉴定工作前，鉴定人员对受理的鉴定材料要认真审查，材料要完整、符合层次及时限要求。

4、医疗事故鉴定小组成员在接受鉴定任务后应准时参加鉴定工作，原则上不得缺席。

5、鉴定小组应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在充分查看相关材料，听取医患双方关于事件的陈述后，运用医学科学原理和专业知识对医疗事故争议作出判断。

6、每位小组成员应在讨论时充分发言，提出自己的分析和判断结果，经鉴定小组讨论形成鉴定意见，鉴定意见由鉴定小组长遵循少数服从多数的原则作出决定，不同意见应如实记入鉴定小组讨论记录。

鉴定结论作为医院处理医疗事故争议的医学依据。

（五）医疗质量控制管理制度
1、建立建全院科两级管理组织，以三级医院技术和质量标准为目标，作到管理制度化、标准化、科学化。

2、制定和完善医疗质量标准，全面考核、监督，开展医疗质量的分析和评价，确保医疗质量不断提高。

3、医疗质量管理组织认真履行职责，实行院科两级负责制。

4、医疗质量实行以法人代表人为第一责任人，分管院领导为第二责任人和职能部门及承担任务的科室为第三责任人的三级责任人
制度。

5、院长负责对全院医疗质量、医疗安全提出总体要求、目标、指标，组织制定考核奖惩办法。

6、业务副院长负责组织进行医疗质量、医疗安全管理监督，并根据工作开展情况对医疗质量、医疗安全管理措施进行完善改进。

7、医务科、护理部、科教科、感染管理科等职能科室是医疗质量、医疗安全管理的职能部门，对医疗质量、医疗安全负有日常管理与考核等管理职能。

8、科室建立质量控制小组，对本科医疗护理质量进行管理及监控。

9、各科应根据院质量、安全总体目标拟定本科质量、安全目标，切实加强环节质量管理，加强高危管理，落实质量监督措施。

（六）医疗质量管理责任追究制度
1、医院实行医疗质量管理责任追究制度，对发生医疗质量管理、医疗安全方面严重缺陷、重大医疗差错、医疗事故的个人、科室、业务主管部门和相关部门，按责任大小，有无过失、是否切实履行了岗位职责等进行责任追究，对损害医院利益的行为，按照“谁主管谁负责，谁办理谁负责”的原则，严格追究分管领导和直接责任人的责任。

2、对责任者的具体责任的追究按照医院综合目标考核细则和职工奖惩制度有关条例执行。

3、对重大的、致使国家、集体和人民利益遭受严重损失的事件的处理，除院内追究有关人员的责任外，还应给予其党纪、政纪惩戒，并要求其赔偿一定的经济损失；涉嫌犯罪的移交国家司法机关处理。

（七）医疗质量及安全投诉处理制度
1、病员或其家属对我院医疗质量、医疗安全或医疗服务有任何意见时，均可向科室、医院投诉，接到投诉后，科主任、护士长及其他接到投诉部门或负责人应积极热情接待，给予认真调查核实情况，并做好耐心解释安抚工作。

如病员情绪仍然激动，影响到医疗安全，发生纠纷，应立即向医务科、护理部或党群部报告，必要时直接报告院领导。

2、职能部门接到投诉或报告后，应立即到科室了解情况，进行现场处理，作好协调及相关工作。

医务科（护理部）在解决纠纷过程中，态度应和蔼，体恤病员，安抚好病员情绪，避免矛盾激化，维护正常工作秩序。

发生被投诉的科室须立即书面报告纠纷的原因及处理程序并提出整改意见。

3、如经以上两点仍不能平息纠纷，病员情绪仍然激动，致使影响工作正常开展时，应将病员家属请离科室，到院部协商解决。

必要时请律师协助，并向分管院领导汇报。

4、分管院领导接到汇报后，采取协商，个别交谈化解分散不满情绪，请卫生行政部门组织调解等适当方式解决；经多方协调仍无法达成共识的，可通过法律程序（司法鉴定）渠道解决。

5、对所有投诉，均应认真核查，弄清实事，找出问题的根源，
按照国家法律、法规、规章及医院相关规定、制度进行处理，并负责任的向投诉人回复处理结果。

（八）医疗风险预警制度
1、各科室凡有下列异常情况出现时，必须提高防范纠纷意识，强化注意义务，作好预防工作。

并根据程度轻重，及时报告。

?发生医疗事故，严重差错或医疗问题。

?患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

?同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、中毒等需及时抢救的病人，发现有自杀迹象的病员时。

?凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时。

?需紧急手术的患者无行为能力且无家属陪伴时。

?患者在输液或输血过程中发生不良反应且问题较严重时。

?在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。

2、根据医疗纠纷发生的可能性大小和严重程度，对突发性事件和矛盾纠纷预警性信息实行三级预警专报。

?一级预警（低度紧急情况）：发现重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某种不满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无须其他部门或科室协助即能独立解决。

此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室
必须向医务科报告并作好详细的记录。

科主任和护士长为一级预警责任人。

负责报告并进行积极的处理针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。

?二级预警（中等紧急情况）：出现重点患者对医疗、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与医务科共同协调解决，责任科室和医务科必须向医院分管领导报告。

医务科负责人为二级预警责任人。

负责协调处理并向上级领导报告。

此类医患紧张，须由医务科会同有关科室，按照《简阳市人民医院医疗投诉及纠纷的处理程序》，协商处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。

?三级预警（高度紧急情况）：因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院管理层解决。

由责任科室、医务科和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。

必要时医院应及时向当地政府和县卫生局汇报。

医院主要负责人为三级预警责任人。

发生重大医疗过失和医疗事故时必须立即按程序上报。

严格按照《医疗事故处理条例》的相关规定进行处理。

（九）保护性医疗和保护病员隐私制度
为尊重病员及其家属的知情同意权，避免产生不良后果，制定保护性医疗制度及保护病员隐私制度。

1、对诊断为患有肿瘤、艾滋病等严重疾病的病员，应请病员指定法定代理人，并与其签定告知书及委托书。

2、要注意保护病员的“隐私”权，防止因泄露病员隐私造成不良后果。

3、辅诊科室在为病员做检查时，不得将有关肿瘤病员的结论当场告诉病员，医护人员应通过适当方式，先告知病员家属或其法定代理人，由他们决定是否告知病员及如何告知病员。

特殊情况下医护人员应向科主任及医务科报告后妥善处理。

4、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等病员，在病员尚未知晓的情况下，不得在病房讨论病员病情。

5、住院肿瘤、艾滋病等病员去辅诊科室做检查时，床头牌由护送人员保管，检查结束后，由辅诊科室将结果送往各病区。

6、医技科室医务人员到病区送检查报告时，不能让病员随便查阅；病员询问病情时，除经治医师以外的医务人员不能随意将诊断性结论告诉病员，应由经治医生处理。

7、出院时，如肿瘤、艾滋病等病员不知晓病情的，出院证明应交给其法定代理人。

8、在确诊病员为“艾滋病”后，应按规定由疾控中心会同医院，采取适当方式向病员及其法定代理人告知，并应保护病员及其家属的
“隐私”权利，然后做好后续工作。

（十）录音管理制度
1、语音证据的获取原则：必须符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对录音证据的要求，不得采用侵犯他人隐私或违反法律禁止性的规定。

可采取公开和秘密的方式进行。

?医疗中重要事项的告知；重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知应采用公开方式进行录音。

?重大医疗纠纷调解及处置群体性医闹事件时可采用秘密方式录音。

2、录音范围
?医疗活动中对病人或家属重要事项的告知；
?重大、疑难手术实施前对家属或病人的告知；
?重大医疗纠纷调解时；
?处置群体性医闹事件时；
?其它需要以录音形式保存证据等情形。

3、录音内容
录音资料应表明双方参加人员的身份、录音时间、录音地点及具体的内容。

4、录音资料的管理
?录音应保证质量，内容具有真实性和连贯性，任何人不得修改和剪切录音资料；
?每次录音完毕后，由科室负责将录制的内容保存在电脑或光盘上（由信息科负责协助）。

录音资料由科室负责人保管或交信息科保管。

?录音资料的内容未经过医务科或院领导同意不得作为其它用途，更不得随意对外公布。

违反者根据《综合目标管理办法》进行考核处罚。

5、录音设备的管理
?录音笔由医院统一购置，由院长办公室负责配发各相关科室，并由科室负责人妥善管理。

大内科、大外科、医技部门录音笔由行管经理部统一管理。

录音设备只准用于工作，不准它用；
?科室负责人应确保设备的完好，保证录音工作的正常进行。

?使用录音设备的人员要按规程操作设备。

如录音设备发生故障，应及时交回维修中心维修，不得私自折修。

对故意损坏或丢失者，将按照录音设备原价进行赔偿。

（十一）医疗质量监督评价制度
医疗质量管理是医疗管理的核心，对医疗质量进行监督和评价是保证医疗质量、提高医疗水平的基础和保证。

为了规范医疗质量监督和评价，特制定本制度。

1、各科室科主任（负责人）在日常工作中，应将主要精力从事医疗管理工作，做好医疗质量的监督和评价工作，并做好记录。

2、医疗质量管理控制办人员（医务科）应定期或不定期的深入
科室进行检查，监督医疗质量，并对其工作进行评价和考核，每月一次月考核，平时由医务科随时进行抽查。

医务科应每月有记录，年终有总结。

3、医务科在抽查时，对其中存在的缺陷应有改进措施，并记录在册。

4、定期（院每季、科每月）召开医疗、医技的质量管理会议，并做好记录。

5、院应每半年开展一次医疗质量和安全的教育，重点是临床科主任和护士长，对医疗质量进行评价、总结，以保证医疗质量的持续改进。

（十二）处方制度
1、处方的内容应包括
病员姓名、性别、年龄、科别、日期、病历号、药品剂型、规格、数量和用法、费别；医师、配方人、复核人及发药人签字或盖章，财务收费盖章。

2、处方书写
处方用蓝、黑墨水钢笔书写，须字迹清楚，不得涂改。

药品名称一律用通用名。

处方药品剂量及用法均以中国药典规定为准，如遇病情需要超剂量或更改用法时，医师须重新签字，以示负责。

药品用量一律用阿拉伯数字书写，以公制单位克（g），毫克（mg）、
毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

药品用法必须书写清楚。

急诊处方药房应优先调配发药。

3、处方权限
医师处方权由科主任提出，报医务科审查，经院长批准后，将签字式样通知有关科室。

凡分配和调入本院的临床医师、人力资源部要将姓名、技术状况及所分配科室通知医务科。

分配的毕业生在取得执业医师资格后，考核合格后由院长授予处方权，进修人员一般不给处方权，若工作需要，应在来院进修六个月后，由科室主任申请，报经医务科批准后方可给予处方权。

实习医生无处方权。

4、处方管理
?药剂人员不得擅自修改医师处方，如有疑问或缺药，应与处方医师联系修改，并重新签字方可调配。

?对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告主管部门、分管院领导处理。

医师不得为本人或亲属搭车开药。

?麻醉药品、精神药品、医疗用药性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。

具有主治医师医师及以上职称经院长批准，并报卫生行政职工部门审批，可授予麻醉药品、一类精神药品处方权。

?处方项目必须填写齐全用药正确，医师应签全名，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

处方医师要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现立即严肃处理。

?医师不得为自己处方。

?药剂人员配方时按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不得超越权限氛围使用，对无处方权的处方或不合格处方拒发药并登记、报医务科处罚。

?药剂科每月对全院处方进行抽查并作出分析，对重大错误及处方应及时汇报，医务科及时处理解决。

医务科每二月组织进行一次处方点评，对问题处方进行公开展示和公开处理。

?一般处方保存一年，毒药、限制性药品处方保存二年，麻醉药品处方，保存三年，到期报院长批准后销毁。

?一般处方以三日量为限。

最多不得超过七日量。

慢性病或特殊情况可酌情延长，但医师须注明理由并签字。

?药剂师有权监督、审核处方，指导临床医师科学用药，合理用药。

对违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科处理。

⑪门诊处方当日有效，隔日取药必须经财会科或院领导签字；特殊情况需延长有效期的，由处方医师签字，但有效期最长不得超过3天。

住院处方3日有效；特殊情况下需延长有效期的，由处方医师签
字，但有效期最长不得超过5天。

⑫医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请分管医疗业务的院领导批准后，方可开具。

（十三）处方点评制度
1、根据卫生部《处方管理办法》的要求，通过相关措施，由医务科组织人员对医生不合理的用药处方进行点评，定期公示，对不合理用药的医嘱提出合理建议，对住院病历和处方进行专项用药质量控制。

2、坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则，进一步建立和完善用药管理制度和规范，提高医疗医务人员和合理用药意识。

3、医院组织专人每季度检查医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理用药进行定期点评，对一些严重的不合理用药处方进行公示，并与医生考评挂钩。

4、每季度随机抽查门诊处方、住院处方和住院病历，对单处方最大金额或者患者提出疑问的医生用药处方进行一次点评，要求每个医生在住院病人的病程记录上都要写明用药理由、停药原因及联用原因等。

5、医院处方点评小组成员定期到临床科室检查住院病人尤其是危重病人的病历。

6、对医院每季度医院药品使用总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物）和单品种使用金额波动幅度大于30％的药品进行排序统计，重点实施监控。

对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行通报，提出合理用药意见或建议，教育和警示当事医生及规范医务人员用药行为。

（十四）处方权审批制度
1、经国家统一考试获取执业医师资格证并经省卫生厅注册者，可申请处方权。

2、执业医师注册后经综合考核合格后报院长审批。

3、申请处方权，按以下程序办理：
?个人申请；
?医务科及相关职能科室对医师履职能力、职业道德等方面进行考核；
?业务副院长审查同意后，报院长审批；
?院长进行处方权授权训导，正式授予处方权。

4、院长授予处方权后，正式获取处方权并在其所注册专业执业。

5、毒麻药品处方权及其他专用处方权，须在取得处方权且执业三年以上，根据实际需要，由院长专门授予。

6、执业助理医师和进修医师无处方权。

（十五）医嘱制度
1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求主次分明，内容清楚，
表述准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交待清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或术中，余不得下达口头医嘱；下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，之后，医师要及时补写医嘱。

每项医嘱一般包含一个内容。

严禁不看病员就开医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，白班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对二次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病员的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。

7、实习医师或无处方权的医生开写医嘱必须经上级医师审查签字后可执行。

（十六）病历书写制度
1、总则
?为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国
有关法律法规，制定本制度。

?病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。

各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

?病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。

其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。