《护理伦理学》教案 第十章 生物医学新进展与伦理问题(北京大学医学出版社)

《护理伦理学》第十讲教案
【授课章节】第十章生物医学新进展与伦理问题
【目的要求】通过本章学习，了解生物医学新进展对护理道德的新要求；熟悉对借助生殖技术、器官移植技术的病人的护理道德；安乐死的道德难题和护理科研的道德原则；领会死亡教育的意义。

【教学方式】理论讲授、案例分析讨论
【教学手段】PPT课件演示
【教学时数】4学时
【课程内容】
第十章生物医学新进展与伦理问题
第一节生殖医学高科技与伦理
【案例9】张从，女，32岁，工人。

罗某某，男，4l岁，公务员。

夫妻双方感情很好。

男方无精症，且因尿毒症一直住院治疗。

罗某某父母不知晓儿子不能生育。

2000年夫妇双方就诊于某生殖医院，要求接受供精人工授精，并签署了知情同意书。

张某于第二治疗周期助孕成功，怀孕5月时，罗某某因病情恶化死亡，临终前罗某某告知家人，张某是做供精人工授精而怀孕的。

因罗某某临终前未能写下遗嘱，事后，婆家拒绝张某小孩的财产继承权。

(本案例由我国一家生殖专科医院提供)
【案例10】1986年，王明成为身患绝症的母亲申清实施安乐死，被检察机关以故意杀人罪提起公诉，最终经法院审议后无罪释放，引起中国社会的广泛讨论。

17年后，胃癌晚期的王明成要求安乐死，但被拒绝，他为此深表遗憾。

经历了漫长而痛苦的折磨，2003年8月3日凌晨，他终于走完了多舛的一生。

临死前却说了一句“我好想活”。

一、辅助生殖技术
辅助生殖技术是指以现代医学科学知识为基础，提供代替人类自然生殖过程中某一步骤或全部步骤的手段，又称辅助生殖工程。

辅助生殖技术以治疗不孕症及预防遗传性疾病为目的，现阶段主要包括人工授精、体外授精一胚胎移植、代孕母亲及克隆技术等。

二、辅助生殖技术对人们观念的冲击
人类辅助生殖技术对解决不育的难题和提高人口质量具有重大的意义。

但是它的应用也提出许多重要的社会和伦理问题，强烈地冲击着人们的传统观念。

(一)辅助生殖技术割裂了生育与婚姻、性的联系
据《新文化报》2005年9月23日报道：1996年王女士因为不孕症与前夫离婚，2001年经人介绍与张先生结婚。

婚后8天借口流产去亲戚家养病，到某市借助辅助生殖技术怀孕，后产下一名男孩。

然而随着男孩日益长大，张先生发现孩子不像自己，追问下得知真相。

但仍然无法接受被自己养大的孩子不是自己骨肉的事实，二人面临离婚的危险，而孩子也将被送给别人收养。

案例中王女士借助辅助生殖技术受孕，这一生育方式打破了传统生育观念，割裂了生育与婚姻的联系。

在人们传统的观念中，婚姻是生育的合法前提，性是生育的自然条件，也因此产生家庭矛盾。

(二)辅助生殖技术打乱了传统的亲属关系
通过辅助生殖技术出生的孩子有多个“父”、“母”，孩子与“供精者”、“供卵者”、“代孕者”等之间关系复杂。

又如，]992年底，美国纽约州的水牛城，一位53岁的妇女霍络尔丁为渴望孩子的儿子、儿媳作替身母亲，生下了一个小宝宝。

然而究竟这个孩子是她的儿子还是孙子?尽管在事实层面上我们可以明确界定孩子的“生物学父母”、“代孕
母亲”、“养父母”，但是现实生活中人的情感、权利、义务等都不会因为简单的事实明确而能够解决。

辅助生殖技术消解了传统的父母子女关系、夫妻关系确立的依据，对人们的观念产生了强烈的冲击。

(三)辅助生殖技术可能导致后代近亲结婚
由于“精子库”的设立，可能使同一个供体会生育出多个同父异母子女。

而各子女间如果互相并不知情，便增大了后代近亲结婚的几率。

这种可能性对传统伦理观念和“优生”观念也构成了致命的冲击。

我国卫生部2001年颁布、2003年修订的《精子库管理办法》规定—个供体捐出的精子最多可使用5次，便是出于这个考虑，以避免此类情况的发生。

(四)辅助生殖技术的商业化问题
精子和卵子可否被买卖?代孕母亲可否有偿化?目前仅靠捐赠这一渠道，无论在数量上还是在质量上都难以满足市场需求，“精子”、“卵子”、“子宫”来源的商业化是解决问题的便捷途径。

但是如果可以买卖，就意味着人体的其他器官、组织等都可以买卖，这对传统伦理观念是个强烈的冲击。

(五)通过辅助生殖技术出生的孩子的权利地位问题
通过辅助生殖技术出生的孩子与自然出生的孩子享有平等的权利，但事实通过辅助生殖技术出生的孩子的一些权利不能得到保障。

例如，他们一生下来就可能被剥夺了对身世的“知情权”。

案例9不仅说明了孩子权利地位的问题，还涉及了其所在大家庭对他是否接受、他的继承权能否得以实现等问题。

从伦理上说，通过辅助生殖技术出生的孩子，与自然出生的孩子享有一样平等的权利，他的出生不需要得到他的祖父母的同意，只要夫妇双方知情同意即可。

考虑到中国的文化传统，夫妇双方如果和公婆等商议也是符合我国文化的，但是后者没有权利阻止是否使用辅助生殖技术得到后代，也没有权利从法律上阻止孩子的一切权利的享受。

从法律上说，其祖父母不接受他，并不影响其继承权，但可能会费些周折。

第二节安乐死的伦理难题
作为中国第一例安乐死案例的当事人，王明成走了，可是却留下了一个至今也没有解决的问题。

到底该不该实行安乐死，安乐死是否侵犯人权、是否人道、是否违宪?我国目前实行安乐死的可行性有多大?该怎么做，需要哪些环节?王明成患病期间一直要求安乐死，可是死前却说“好想活”，应该怎么看待他对安乐死的态度?
一、安乐死涵义和分类
(一)“安乐死”的涵义
“安乐死”是“好死”、“善终”，是一种死亡时的安详无痛苦的状态。

(二)“安乐死”的分类
1．“积极安乐死”是指由医护人员采取一定的积极措施，如注射等方法结束病人的生命。

2．“消极安乐死”是指医护人员采取消极的措施，如终止治疗、撤掉维持生命的医学仪器等以结束病人的生命。

二、安乐死的伦理争论
在中国，由于大众媒体的介入，安乐死问题从精英论争的话题而成为大众议题，在中国社会引发厂广泛的观念冲突。

(一)支持安乐死的理由
支持安乐死并积极呼吁安乐死合法化的一个重要依据是民众对安乐死的认可态度。

另外，在理论上支持安乐死的理由主要有以下几个方面：
1．病人有决定选择死亡的权利，社会应该尊重病人的这个权利。

2．可以解除病人的痛苦，对病人是人道的。

绝症晚期患者自身绝望，而且忍受极度的痛苦，身心的折磨是其他人无法体会的。

既然已经必死无疑，就应该想办法让其早日安详的离去，拖延时间只能增加他的痛苦，延长对他的折磨。

3．是对人性自由的更大解放，是社会文明的体现。

社会的文明要求其成员能正视生死，摆脱自然、神灵等束缚，使人性获得更大的自由。

安乐死就是人性自由的解放，是人自主选择摆脱宿命的文明之举。

4．是不断理性化的必然要求，客观上可节约卫生资源。

现代社会就业压力增大，为了照顾病人可能会使家人失去很多工作机会，甚至可能导致失业，而且治疗的费用也会把家庭推向经济崩溃的边缘，结果却仍然可能无法挽救病人的生命。

因此，部分人支持实施安乐死。

但需注意：节约资源可以作为结果考虑，不能作为原因。

即不能因为能有效地节约有限的资源，而提出支持安乐死，这是不人道的。

(二)反对安乐死的理由
中国对于安乐死的争论起始于20世纪80年代中叶，经历一段时间的沉寂后，近期表示忧虑、反对的观点日趋理性化，多从安乐死的依据和可能引发的后果出发考虑。

在安乐死合法化的荷兰，有些老人因担心被医生和家人实施安乐死而移居德国的报道也增加了人们对安乐死合法化的担心。

一般来说，反对的观点主要可以归纳为：
1．正如我们无法决定自己的出生一样，我们也无权决定自己的死亡。

2．结束病人的生命是不人道的，医学的目的是救死扶伤，治病救人，医务人员应该践行医学的职责，对病人积极救治。

不管病人处于什么状态，结束病人的生命都有悖医护人员治病救人的天职。

3．病人意愿的真实性无法保证，病人做出“安乐死”的意愿表示不一定是出于理性思考，可能是迫于家庭经济、情感等方面的压力而选择死亡，可能因为贫穷而死，或者因为子女不孝而死。

伯尔尼大学医院的精神病专家托马斯·舒尔弗认为，那些患有绝症的病人一时头脑发热可能会做出想要自杀的决定，但这一决定其实是不理智的。

如果病人出于一时激动而结束自己的生命而非深思熟虑，那么这种死亡对他们就是不人道的．甚至是在助纣为虐。

会造成新的悲剧。

4．医学在不断发展，标准会不断变化，当下无法治愈的疾病可能不久就有治疗办法，实施安乐死无疑在剥夺病人治愈的希望，也不利于医学的进一步发展。

5．可能导致价值判断功利化而导致“道德滑坡”。

虽然有人提出安乐死可以节约我国有限的医疗资源，把它用于更有治疗希望的病人身上，但人们也担心这将造成在医疗资源分配上使弱势群体更弱、强势群体更强的局面，即更大的社会不公正。

家人或社会为了减轻经济负担可能会把其认为没有价值的病人“安乐死”，而断定病人是否有价值的标准会不断地变化，可能导致法西斯主义的种族灭绝，最终导致人类自身的毁灭。

6．使病人摆脱痛苦的办法很多，可以通过止痛、心理疏导、临终关怀等办法来让病人在临终前处于“安详”“无痛”状态，同样尊重了病人的生命尊严，而且符合医护人员的职业要求。

第三节器官移植伦理问题
一、器官移植技术应用及其问题
器官移植被誉为“21世纪医学之颠”，为人类医疗领域带来了革命性的变化。

一般而言，器官移植是指通过手术用一个健康的器官去替换该丧失功能而无法挽救的器官，从而使生命个体重新获得正常的生理机能。

随着医学技术的不断发展，器官移植的种类也在不断增多。

根据不同的标准可以对器官移植做出不同的分类。

根据供体和受体问是否为同种，可将器官移植分为同种器宫移植和异种器官移植。

同种器官移植，即人与人之间的移植，异种器官移植，即人与动物间的移植。

在同种器官移植中，根据供移植的器官是否来自自身，可将器官移植分为同种自体器官移植和同种异体器官移植。

在同种移植中，以供者是活体还是尸体，又可分为活体器官移植和尸体器官移植。

所谓活体器官移植，是指在不影响供体生命安全和不造成其健康损害的前提下，由健康的成人个体自愿提供生理及技术上可以切取的部分器官移植给他人；尸体器官移植，是指供移植的器官来源于死者的遗体，包括有心跳的供体和没有心跳的供体，其中有心跳的供体即我们通常所说的脑死亡供体。

1954年，美国Munay在同卵双胎的个体间进行肾移植获得成功，开辟了器官移植的新时代。

近年来尤其是近30年，由于与器官移植相关的免疫抑制剂、组织配型和外科手术三大技术的突破性的发展，几乎所有器官都可以移植。

20世纪1／3的诺贝尔生理学或医学奖与器官移植有关，凸显对器官移植的重视。

我国器官移植始于20世纪60年代，现在已拥有一大批专家和移植机构。

二、器官移植的伦理问题
器官移植是生物医学工程领域中具有划时代意义的技术，对于挽救终末期器官功能衰竭病人的生命具有重要意义。

然而，器官移植技术的应用同时也在冲击着人们的传统观念，并引起了许多的伦理争论和社会问题。

(一)器官捐献与传统的身体观念的矛盾
尸体器官摘除在观念上仍然存在较大的障碍。

传统观念中，尤其是中国儒家的传统观念认为：“身体发肤，受之父母，不得毁伤，孝之始也。

”作为一项不可违逆的孝道，保持身体的完整至关重要，即使死亡了也必须是“全尸”，摘除尸体器官是对死者的大不敬，是对死者、亡灵的亵渎。

由此可以看到我国器官来源缺乏的主要原因。

(二)器官来源的商业化问题
器官移植技术引发了器官黑市交易问题。

在人们的传统观念中，人体器官是不能买卖的，器官移植术中的器官来源于捐献。

长久以来器官移植的供需矛盾一直非常明显，能够支付得起昂贵的手术费用的人也不在乎购买人体器官的花费，而出卖器官的人往往是经济困难的群体，于是形成了人体器官买卖的黑市交易，进一步可能还发生强制性的摘取器官的残忍暴行。

“器官移植旅游”始于20年前，一些富人前往孟加拉、印度、巴基斯坦等国，借游旅的名义从当地贫穷的器官捐献者那里得到可移植的器官，产生了新的不公平。

(三)活体移植的伦理问题
国际器官移植学会早在20世纪so年代就提倡自愿捐献的伦理原则，世界各国也在鼓励活体器官捐献。

我国近年肾移植的活体捐献正在有条不紊地开展，救助了很多病人的生命。

目前我国在器官移植临床中存在的伦理问题主要表现在知情同意方面，主要是供者捐献器官救助亲人心切，对捐献后的风险认识不足。

活体移植无论对受体还是供体都存在着很大的风险，需要医护人员做好充分的知情同意。

(四)异种器官移植问题
有报道病人在接受移植后发生性情改变，甚至连饮食习惯也发生改变了。

人类同种器官移植尚且有可能导致人的个性的变化，人们担心异种器官移植将会践踏人性尊严。

另外有人主张以动物器官移植到人体来解决供体缺乏问题，但是被移植的人会不会因此而具有动物的某些特征?即使事实上没有，社会人群是否还把他当作真正意义上的人来看待?被视为“人兽混合体”的人如何在社会中正常生活?这些问题在目前都难以解决，却不得不考虑。

第四节护理科研道德
—、护理科研
科学研究是人类对未知领域的探索，是人类创造性的直接体现，也是各门科学发展的基础与动力。

相比较而言，护理科研起步较晚，起点较低，随着人们对护理工作的日益重视，护理科研也逐渐取得了一定的发展，促进了护理学从医学中独立出来，反过来，护理学的日益独立也推动了护理科研的进一步发展。

人体实验是生物医学科研中非常重要和必要的一种方式。

它是以人体为对象，运用物质手段干预、控制人体生命活动，解释人体的机理、健康与疾病的关系的研究过程。

它是在基础理论研究和动物实验之后、临床应用之前的一个中间环节。

护理科研就是涉及以人为受试对象的护理研究活动，是人体试验的一种。

二、护理科研的伦理原则
人体实验曾由于二战中法西斯的暴行和之后一系列的丑闻而引起全世界的关注。

1946年，在德国的纽伦堡军事法庭审判了23名二战中的医学战犯，谴责他们强迫利用人体进行实验的罪行，并且起草了人体实验的第一个国际准则—《纽伦堡法典》。

1964年第18届世界医学大会在芬兰首都赫尔辛基召开，会议通过了《赫尔辛基宣言》，对人体实验作了比较具体的伦理规范。

《赫尔辛基宣言》通过后在1983年、1989午、1996年和2000年做了一些修订，进一步完善了人体实验的伦理规范。

1974年，美国《国家研究法案》被批准，成立了保护生物医学及行为学研究人体受试者全国委员会，并出台了《贝尔蒙特报告》，确定了指导涉及人体受试者研究的基本伦理原则。

另外，WHO等也出台了与此相关的规范。

作为人类创造性的产物，护理科研也必然受人类当时的知识水平和认识能力的限制，而可能在实践中产生诸多伦理问题。

20世纪60年代以前，国内外的护理教科书中很少提到护理科研的伦理问题。

60年代以后，美国、加拿大等同的学者陆续提出一些护理科研的伦理原则。

我国在整个医学科研方面现在越来越关注，也出台了相应的法律法规。

但在护理科研伦理方面重视仍然不足，没有专门关于护理科研的伦理规范，相关的伦理要求只能借鉴医学研究伦理规范以及国外护理科研伦理规范。

从实践来看，一方面国内护理人员科研意识不强，缺乏护理科研的积极性和主动性。

另一方面受传统护患关系观念的影响，医护人员对患者权利的保护意识不足。

另外由于晋职、奖金等利益因素，护理科研中的诚信问题仍然存在。

对护理科研的伦理规范是保证护理科研步入正轨的唯一出路。

根据《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》等国际规范，在护理研究中，需要遵循如下的伦理原则：
(一)护理科研必须符合医学目的
医学的目的是维护和增进人类的健康，作为现代医学的重要基础，护理科研只有符合医学的目的才能得到伦理学上的辩护。

在护理科研领域典型的禁忌就是单纯为了研究而研究，为了满足自己的好奇心而进行科研，正确的出发点应该是以医学目的为前提，即以行善为目的。

(二)护理科研必须维护受试者利益
符合医学目的只是护理科研的首要背景和前提，不是唯一的条件。

在护理科研中，受试者的健康和利益是必须首先考虑的，实验者必须做到保护受试者的生命、健康、隐私和尊严，其次才是科学和社会利益。

否则可能出现以利于社会多数人的未来利益和科学发展为由对受试者做出不人道的行为，历史上的教训必须吸取。

《赫尔辛基宣言》中明确规定：“对每一病人，包括对照组中的病人(若有的话)，应该保证提供现有业已证实的最佳诊疗方法”；“对一种新方法的可能价值、危险和不适，均须与现有的最佳诊疗方法的优点作比较”；安慰剂的使用只有在“不存在业已证实的最佳诊疗方法时”才被允许。

(三)护理科研必须严格遵守知情同意
任何实验都必须取得受试者的知情同意，要求明确告知受试者实验目的、方法、资金来源、不利后果、潜在的危险等信息，并使之正确理解这些信息。

同时还应该告诉受试者
有随时无条件退出实验的权利。

在充分知情的基础上由其自愿做出决定。

不允许欺骗、隐瞒受试者，更不允许不经其同意擅自用其作为实验对象。

不论所做的护理科研是否存在危险，都应该严格遵守知情同意的要求。

当受试者为无行为能力或者受试者为弱势群体时还应该特别考虑实验是否对代表人群的健康有利，是否可以不用弱势群体也能完成实验，是否取得了监护人或代理人的知情同意等。

(四)实验者要具备相应的素质
在《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》中都强调试验者的知识和经验。

这里既要求实验者具备一定的知识水平和实验经验，也要求实验者具备相应的道德素质。

只有这样才能保证护理科研沿着正确的轨道进行。

(五)实验前需进行审查程序
实验前，试验方案应提交伦理审查委员会审查。

伦理委员会是将帮助护理研究者在研究方案、受试者权益保护等方面进行把关，在发展护理科学发展的同时，不以损害受试者的权益为代价。

而且对受试者的保护是首先应该考虑的。

伦理委员会将仔细评估实验可能给受试者或其他人带来的收益、风险和负担，试验资助和
主办者、研究机构之间的附属关系、是否存在着利益冲突等情况。