ABPA诊治进展-ppt课件

肺功能检查：轻度限制2例，中度限制1 例，轻度阻塞1例，中度阻塞3例，重度 阻塞2例，中度混合性2例。
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治疗
6例肺不张患者均行支气管镜检查。
镜下白色痰栓1例，黄色痰栓3例，褐色 痰栓2例。
BALF培养霉菌阳性3例，同时还检获铜 绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例。
镜下均可见支气管粘膜充血、肥厚，支 气管壁上附着较多脓性分泌物。
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治疗
2、抗真菌治疗：
伊曲康唑为首选药物。
1.研究证实200 mg伊曲康唑每日顿服、16周 可以较安慰剂组糖皮质激素用量减少50%， 血清总IgE降低至少25%，目前多适用于糖 皮质激素疗效不佳者。
2.应用伊曲康唑治疗变态反应性支气管肺曲 霉菌病可以提高患者的整体疗效，降低血 清IgE水平，但肺功能改善不明显。
第一种方案：泼尼松0.5mg.kg-1.d-1,治疗2周后改为 0.5mg.kg-1.d-1,隔日1次，治疗6～8周，然后根据病情试 行减量，每2周减量5～10mg至停药，应每6～8周复查血 清总IgE抗体水平和胸部影像学。
第二种方案：泼尼松0.75 mg·kg-1·d-1，持续6周，然后0．5 mg·kg-1·d-1 持续6周，之后每隔6周减量5 mg，持续治疗 总疗程至少6一12个月，每6-8周复查1次血清总IgE水平并 持续1年。
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鉴别诊断
外源性过敏性肺泡炎：是一组免疫介导的肺疾
病。易感者反复吸人致敏物质引起肺组织过敏反 应，形成肉芽肿病变，可发展为肺间质纤维化。 诊断EAA的重要依据是患者的职业史、家庭史以 及环境中变应原接触史。支气管肺泡灌洗液中以 CD8+为主的淋巴细胞显著增多是本病的特征性改 变。肺活检显示肺间质弥漫性淋巴细胞、巨噬细 胞、肥大细胞和浆细胞浸润，可见非坏死性肉芽 肿形成。
诊断标准(1)哮喘；(2)外周血EOS增多；
(3)除哮喘和药物过敏反应外的过敏史。
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鉴别诊断
肺嗜酸粒细胞浸润症：由变应性疾病、寄 生虫感染、肿瘤或药物等引起大量EOS集 聚到肺，造成肺组织EOS的广泛浸润，也 称为肺EOS增多综合征。临床症状有咳嗽、 胸闷、气促和哮喘样发作。胸部影像学表 现为肺部片状或云雾状浸润阴影，并以一 过性、游走性阴影为多见。
PPT课件20来自 治疗• 治疗目的：1、控制急性发作症状 2、抑制机体对烟曲霉抗原的变态反应 3、尽可能清除气道内寄殖的曲霉 4、防止支气管及肺组织出现不可逆性损害
• 治疗原则：
1、首选激素治疗，抗真菌药物作为辅助治疗，两者需联合应用 2、根据病程分期决定治疗方案 3、避免暴露于高浓度曲霉环境 4、治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎等
是无症状的.仅出现血清总IgG的成倍升高或肺部浸润影；
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疾病分期
IV期:激素依赖期。患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口 服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药；
V期:间质纤维化期。患者均出现不可逆的肺损害，包括不可 逆的肺功能异常、慢性支气管炎症状和肺纤维化，最终多 因呼吸衰竭或肺心病而死亡。
定义
ABPA是人体对寄生于支气管内的曲霉 抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾 病。
多由烟曲霉（AF）诱导， 发生于非免疫受损个体。
常引起肺浸润和近端支气管扩张。
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流行病学
主要发生在支气管哮喘及囊性纤维化的患者。
在支气管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占 的构成比可达7-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者 中ABPA的患病率为35-40%。在肺囊性纤维化(CF)病人中约 占2 ~15%。（＊）
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治疗
吸入性皮质激素：
（1）对于单纯应用常规剂量的吸入性糖皮质 激素，ABPA的治疗反应并不满意。
（2）目前临床常用的吸入糖皮质激素布地奈 德和氟替卡松对ABPA 的疗效并不十分明确。
（3）吸入性糖皮质激素具有潜在的增加气道 真菌寄生的可能，同时也可能会增加机体 对曲霉菌的致敏性。
（4）对于此方向的治疗有待进一步临床研究。
烟曲霉特异性IgE/IgG抗体 高于对烟曲霉过敏的 哮喘患者2倍 是
每年随诊血清总 I gE抗体水平
否
每6周复查血清总IgE抗体水平
如果升高＞1000IU/ml
按ABPPPAT课进件 行治疗
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鉴别诊断
变应性肉芽肿性血管炎：本病是一种以哮 喘、变应性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多和全 身性血管炎为特征的疾病。临床表现：呼 吸系统主要表现：70％以上患者有变应性 鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎和哮喘等，肺外 表现即系统性血管炎累及全身各脏器，其 中以神经、肌肉及皮肤受损为最常见。
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辅助检查
3、中心性支气管扩张是其较为特征性的改变， 其发生率约70%左右。以囊状扩张为主,管 径增宽明显,扩张的支气管轮廓较普通支扩 及继发牵拉性 支扩更为柔和纡曲, 受累范围较长时类似 静脉曲张样改变。
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辅助检查
（四）肺功能检查：
1、可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍。 2、急性发作期部分患者表现为可逆的阻塞性
皮 肤
阳性结果
针
刺
实 验
阴性结果
行血清学检查 排除ABPA
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辅助检查
（三）影像学检查： 1、胸部X线或CT示：
游走性或反复性的浸润影， 中叶内侧段肺不张 均匀的实变影， 局限性肺不张（10-60%）， “牙膏样”、“指套样”阴影 （多提示中心性支扩）。 2、可见黏液栓或支气管内液平面。
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通气功能障碍，支气管舒张实验的阳性率 约在31-56%。 3、在疾病初期，疾病缓解后肺功能可恢复到 原来水平。
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辅助检查
4、随着病程延长，一秒用力呼吸容积 （FEV1）不断下降。晚期出现肺纤维化时 可表现为限制性通气功能障碍及弥散功能 障碍。
5、肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。
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主要条件和次要条 件各符合2条以 上就可作出诊断 。
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ABPA诊断流程
所有哮喘患者
阳性 检测血清总IgE抗体水平
曲霉过敏原皮试
阴
性
每2年重复皮试检查
＞1000U/ml
胸部X线 胸部高分辨CT 烟曲霉特异性IgE/IgG抗体 外周血嗜酸粒细胞计数 烟曲霉沉淀抗体
500~1000U/ml
＜ 500U/ml
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治疗
3、其它治疗： 一般治疗：祛痰剂、抗变态反应类药物、体位引流
对清除支气管分泌物也有效；支气管灌洗治疗可清 除痰栓，有个案报道对于肺不张亦有效果。 有报道采用重组抗IgE抗体治疗ABPA可获得良好效果。
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治疗
支气管灌洗治疗可迅速清除痰栓，有个案报 道对于肺不张亦有较好效果。
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疾病分期
根据临床及影像学表现，ABPA可分为以下5期：
I期:急性期。具备本病的各种典型改变，泼尼松治疗效果好； II期:缓解期。胸部X线所见和血清总IgE维持正常6个月以上，患者
的哮喘症状多数仅靠支气管扩张剂及吸糖皮质激素即可控制； III期:复发加重期。可表现为急性发作症状，但约33%的患者复发
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ABPA不同分期的治疗目标和治疗方法 Stages and treatment of ABPA
分期 Ⅰ.急性期 Ⅱ.缓解期
治疗目标
控制急性症状，恢复正 常气道的肺的结构和功
能 维持治疗和预防加重，
控制哮喘
口服 糖皮质
激素 ＋
－
抗真菌 治疗
－
－
其它治疗方法 ----
控制哮喘
Ⅲ.加重期
Ⅳ.糖皮质激素 依赖期
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治疗
肺不张患者中3人给予信必可160/4.5 1吸 BID+伊曲康唑200mgQD治疗，1人给予信必 可160/4.5 1吸BID+伏立康唑400mgQ12h治 疗，其余7例患者均给予口服激素+伊曲康唑 治疗。
Ⅴ.纤维化期
同急性期，
＋
清除气道内曲霉菌
控制气道炎症
＋
减少糖皮质激素用量
缓解症状，控制疾病进
＋
展和治疗并发症
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＋
----
＋
抗IgE治疗
＋
对症治疗，氧疗，预
防和治疗肺部感染
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治疗
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
免疫功能正常宿主：
ABPA患者推荐泼尼松（或其他等价的糖皮质激素）。 起始剂量0.5mg/kg/d，根据症状改善情况逐渐减量。 ABPA急性发作者，推荐使用泼尼松0.5～1.0mg/kg/d治 疗 1 ～2周，之后6～12周在临床缓解的前提下使用泼尼松 0.5mg/kg，隔天1次； 随后进一步逐渐减量至患者本次急性发作前的剂量。
约有31～69%的患者可咳出黑褐色黏液痰 约90%的患者有哮喘发作，有时甚至出现难
以控制的哮喘发作
肺部听诊正常或可闻及哮鸣音，15%的患者 可闻及湿性罗音，约16%的患者可见杵状指
随着病程的延长，可出现肺纤维化、肺动 脉高压和呼吸衰竭
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辅助检查
（一）体液检查：
外周血嗜酸粒细胞计数升高 痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉
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辅助检查
（五）典型的病理学特征： 支气管腔内黏液栓塞 富含嗜酸粒细胞的非干酪性肉芽肿，主要
累及支气管和细支气管 嗜酸粒细胞性肺炎 中心性支气管扩张
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诊断标准
2008年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南
提出诊断ABPA的标准
7项主要标准标准 1、发作性哮喘； 2、外周血嗜酸粒细胞增多； 3、曲霉抗原皮试呈速发阳性反应； 4、血清曲霉变应原沉淀抗体阳性； 5、血清总IgE抗体水平升高； 6、游走性或固定性的肺部浸润影； 7、中心性支气管扩张。 4项次要诊断标准 1、多次痰涂片或培养曲霉阳性； 2、咳褐色痰栓； 3、血清曲霉特异性IgE增高 4、曲霉变应原迟发型皮肤反PP应T课阳件 性
对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓度烟曲 霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌 体释放出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛 的清除功能，破坏气道上皮细胞，并激活 肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸润，激 发速发相和迟发相的炎症反应。
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病因和发病机制
2、免疫反应机制：上述炎症反应可促进多种 细胞因子释放，从而介导组织损伤以及气 道的修复、重塑等病理过程。
3、遗传易感性：研究结果显示，人类白细胞 抗原(HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的 缺失与ABPA的发病有相关性。此外，IL-10 启动子多态性、表面蛋白A基因多态性、IL4ɑ链受体多态性等也与ABPA的易感性及发 病有关。
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临床表现
临床多表现为低热、咳嗽、咳痰等感冒样 症状，以及咯血、喘息、胸闷症状
发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明显差异。 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。
（＊）近年来部分文献报道比例有所升高，但尚未有权威流行病学数据发布。
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病因和发病机制
1、变应原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的 主要致病菌，尤其以烟曲霉最常见，约占 80 %~90%。
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治疗
2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南
轻度发作的ABPA：使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂 以及白三烯受体拮抗剂，可能对一些患者有效。
患者按上述处理方法治疗后仍反复急性喘息发作者，建 议长期应用糖皮质激素治疗，剂量通常需要大于7.5mg/d。
所有ABPA患者都建议常规监测血清IgE水平。
连续监测肺功能及影像学。
当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张 加重时，建议调整糖皮质激素剂量。
伊曲康唑200mg bid连续使用16周可以减少ABPA患者的 糖皮质激素使用。
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治疗
1、糖皮质激素：
首选口服：既可抑制亢进的免疫反应，又可有效控制炎症， 为ABPA急性期最有效的常规治疗药物。以下是两种推荐 的有效方案：
阳性 血清总IgE抗体明显升高，＞1000IU/ml需
考虑ABPA 血清特异性烟曲霉IgE抗体和IgG抗体升高 血清烟曲霉沉淀试验阳性
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辅助检查
（二）曲霉皮肤试验： 皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验， 以组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。 烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。
但因临床支气管镜多用于诊断，获取活检组 织，尚欠缺治疗ABPA肺不张的统计数据。
有鉴于此，今年我科进行了该项治疗方面的 临床研究。
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治疗
自去年5月起，我科共收治ABPA患者11例。
均有咳嗽，咳痰症状，血嗜酸性粒细胞 及总IgE升高。
其中发热3/11例，胸闷3/11例，咯血1/11 例，喘息7/11例，肺不张6/11例。