病案管理制度(经典版)

病案管理制度
第一章总则
1.1制度目的
本制度的制定旨在规范和优化病案管理流程，提高医疗服务质量，保障患者权益，同时为医院提供科学、规范、高效的管理方法，确保医疗服务的合法性、合规性和安全性。

1.2适用范围
本制度适用于我单位的所有医务人员，包括但不限于医生、护士、病案室工作人员等，以及所有与患者病案相关的管理工作。

1.3定义
1.3.1病案：患者在医院就诊过程中形成的包括基本信息、疾病诊断、治疗过程等内容的文件记录。

1.3.2病案管理：对患者病案进行收集、整理、存储、查询和使用的全过程管理活动。

1.3.3病案室：专门负责病案管理工作的机构或部门。

1.4制度依据
本制度依据国家相关法规、卫生部门规定以及医院内部管理制度等，进行合理制定。

第二章病案管理流程
2.1病案收集
2.1.1门急诊患者：由挂号处在患者就诊挂号时收集病历资料。

2.1.2住院患者：由责任医生负责在患者住院时及时开立病案首页，并确保在患者出院时完整归档。

2.2病案整理
2.2.1由病案室负责对患者病案首页进行逐页核对、整理，并按规定建立电子病案档案。

2.2.2确保病案中的各项资料齐全、清晰，不得存在涂改、删改等情况。

2.3病案存储
2.3.1电子病案：由信息科室负责进行数据备份、存储和恢复，确保病案信息的安全性和可用性。

2.3.2纸质病案：病案室负责建立完善的病案档案室，确保病案的有序存放，定期进行病案的归档整理工作。

2.4病案查询和利用
2.4.1医务人员：在合法、合规的情况下，有权查阅患者病案信息，但需经过身份验证和记录。

2.4.2病案室工作人员：负责提供病案查询服务，确保查询流程合规，严格保守患者隐私。

2.5病案质量管理
2.5.1定期进行病案质量抽查，对发现的问题及时整改，确保病案的真实、完整、准确。

2.5.2设立病案质量管理小组，定期召开会议，总结经验，制定改进措施。

第三章病案编码管理
3.1病案编码责任
3.1.1由专业的编码人员进行病案编码工作，确保编码的准确性和标准性。

3.1.2医生负责向编码人员提供准确、详细的病历资料，确保病案能够被正确编码。

3.2编码标准
3.2.1采用国家标准《临床诊断病名与病症名》进行病案编码，确保编码的一致性和规范性。

3.2.2定期组织编码人员参加相关培训和考核，提升编码水平。

3.3编码质量监控
3.3.1建立病案编码质量监控制度，定期对编码结果进行抽查和评估，发现问题及时整改。

3.3.2确保编码人员的工作环境和设备符合标准，提供良好的工作条件。

第四章病案统计与报表
4.1病案统计
4.1.1依据国家卫生部门的统计标准，定期完成病案统计工作，包括但不限于病种分布、手术统计、病床利用率等。

4.1.2提供各类报表，为医院决策提供参考依据。

4.2报表质量管理
4.2.1由专业人员负责报表的制作，确保报表的准确性和及时性。

4.2.2定期进行报表质量检查，发现问题及时整改，确保报表的真实可信。

第五章病案管理信息系统
5.1信息系统建设
5.1.1配备先进的病案管理信息系统，确保系统的稳定性和安全性。

5.1.2不断优化信息系统，提升系统的用户友好性和工作效率。

5.2系统培训
5.2.1对医院内的所有病案管理相关人员进行系统培训，确保他们熟练掌握系统的使用方法。

5.2.2定期组织培训班，提升病案管理信息系统的使用水平。

第六章罚则与奖励
6.1违规处理
6.1.1对于违反病案管理制度的行为，将根据违规情节轻重给予相应的处罚，包括但不限于通报批评、停职、解聘等。

6.1.2违规人员应在违规行为得到确认后，进行书面解释，并接受相应的纠正和培训。

6.2行为奖励
6.2.1对在病案管理工作中表现优秀的个人和团队，给予相应的奖励，包括但不限于表彰、奖金、晋升等。

6.2.2建立先进典型，定期进行表彰，鼓励更多医务人员争创先进。

第七章附则
7.1本制度的解释权归医院病案管理委员会所有。

7.2本制度自发布之日起生效，如有调整，须经医院相关领导批准。