老年患者谵妄的识别与护理干预个案

老年患者谵妄的识别与护理干预个案
一、疾病概述
谵妄是一种以意识障碍、注意力不集中、认知功能改变和感知觉异常为主要特征的急性脑功能障碍综合征。

在老年患者中较为常见，尤其是在住院患者和重症监护病房患者中发病率较高。

谵妄的发生会延长患者的住院时间、增加医疗费用，并可能导致患者的功能状态下降和死亡率增加。

二、病因及发病机制
1. 高龄是老年患者发生谵妄的重要危险因素。

随着年龄的增长，大脑的结构和功能会发生改变，如脑萎缩、神经元丢失、神经递质系统失衡等，这些都可能增加谵妄的发生风险。

2. 躯体疾病也是常见的病因，如感染、心血管疾病、呼吸系统疾病、代谢紊乱（如低血糖、高血糖、低钠血症、高钠血症等）、肝肾功能不全等。

这些疾病可以通过多种机制引起谵妄，如炎症反应、脑血流改变、神经递质紊乱等。

3. 药物因素也不容忽视。

老年患者常常同时服用多种药物，一些药物如抗胆碱能药物、镇静催眠药、阿片类药物等可能会诱发谵妄。

4. 手术和创伤也是导致谵妄的危险因素。

手术后的疼痛、应激反应、睡眠剥夺等都可能促使谵妄的发生。

5. 环境因素，如住院环境的改变、噪音、光线不足、睡眠剥夺等，也可能对老年患者的心理状态产生不良影响，增加谵妄的发生风险。

三、临床表现
1. 意识障碍：表现为意识水平的下降，可从轻度嗜睡到昏迷不等。

患者对周围环境的感知和反应能力减弱。

2. 注意力不集中：难以集中注意力，容易被外界刺激分散。

患者可能表现为不停地环顾四周、注意力难以持久等。

3. 认知功能改变：包括记忆力减退、定向力障碍（时间、地点、人物定向力受损）、思维混乱等。

患者可能忘记自己的身份、不知道自己在哪里、不认识周围的人等。

4. 感知觉异常：可出现幻觉、错觉、妄想等。

幻觉可以是视觉、听觉、嗅觉等各种形式，如看到不存在的人或物体、听到奇怪的声音等。

错觉是对实际存在的事物产生错误的感知，如把输液管看成蛇等。

妄想则是患者产生一些不真实的信念，如认为有人要伤害自己等。

5. 情绪和行为异常：患者可能出现焦虑、恐惧、烦躁不安、攻击行为等情绪和行为改变。

也有的患者表现为淡漠、退缩、少言寡语等。

四、治疗要点
1. 病因治疗：积极治疗原发躯体疾病，如控制感染、纠正代谢紊乱、改善心脑血管功能等。

对于药物引起的谵妄，应调整药物剂量或停用可能导致谵妄的药物。

2. 非药物治疗：
（1）提供安静、舒适的环境，减少噪音和光线刺激，保证患者充足的睡眠。

（2）给予心理支持，与患者进行交流和沟通，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。

（3）进行认知训练，帮助患者恢复注意力和定向力。

（4）鼓励患者适当活动，预防长期卧床引起的并发症。

3. 药物治疗：在非药物治疗无效的情况下，可以考虑使用药物治疗。

常用的药物有抗精神病药物（如氟哌啶醇、奥氮平等）、苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮、地西泮等）。

但药物治疗应谨慎使用，避免药物不良反应和加重谵妄症状。

五、实验室检查结果
1. 血常规：可用于判断是否存在感染。

感染时白细胞计数可能升高，中性粒细胞比例增加。

2. 生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血气分析等。

可以发现代谢紊乱，如低钠血症、高钠血症、低血糖、高血糖、肝肾功能不全等。

3. 脑影像学检查：如头颅 CT 或 MRI，可排除脑部器质性病变，如脑血管疾病、脑肿瘤等。

4. 脑电图：对于诊断谵妄有一定的帮助。

谵妄患者的脑电图常表现为弥漫性慢波活动。

六、护理诊断
1. 急性意识障碍：与谵妄引起的意识水平改变有关。

2. 有受伤的危险：与患者的意识障碍、定向力障碍、行为异常等有关。

3. 营养失调：低于机体需要量，与患者的食欲减退、进食困难等有关。

4. 睡眠形态紊乱：与住院环境改变、疾病疼痛、心理压力等有关。

5. 焦虑：与疾病的不确定性、环境改变等有关。

七、护理措施
1. 密切观察病情变化：
（1）观察患者的意识状态、注意力、定向力、认知功能、情绪和行为等变化，及时发现谵妄的早期症状。

（2）监测生命体征，如体温、心率、呼吸、血压等，及时发现并处理躯体疾病的变化。

（3）观察患者的饮食、睡眠、排泄等情况，了解患者的整体状态。

2. 提供安全的环境：
（1）保持病房安静、整洁、舒适，减少噪音和光线刺激。

（2）设置床档，防止患者坠床。

将危险物品如刀具、热水瓶等远离患者。

（3）对于有行为异常的患者，必要时给予约束保护，但要注意约束的方法和时间，避免损伤患者皮肤。

3. 促进营养摄入：
（1）根据患者的口味和饮食习惯，提供营养丰富、易于消化的食物。

（2）对于食欲减退的患者，可以采取少食多餐的方式，鼓励患者进食。

（3）对于不能经口进食的患者，应给予鼻饲或胃肠外营养支持。

4. 改善睡眠质量：
（1）保持病房的安静和黑暗，为患者创造良好的睡眠环境。

（2）合理安排治疗和护理时间，避免在患者睡眠期间进行操作。

（3）对于睡眠障碍严重的患者，可以在医生的指导下给予适当的镇静催眠药物。

5. 心理护理：
（1）与患者进行交流和沟通，了解患者的心理需求和感受。

给予患者关心和支持，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。

（2）向患者和家属解释疾病的相关知识，让他们了解谵妄的发生原因、治疗方法和预后，增强患者和家属的信心。

（3）鼓励患者积极参与康复活动，提高患者的自我管理能力。

八、案例分析
现病史：患者，男性，78 岁。

因“反复咳嗽、咳痰 20 余年，加重伴呼吸困难 1 周”入院。

患者 20 余年前开始出现咳嗽、咳痰，每年发作 3 个月以上，多在冬春季节发作。

近 1 周来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有呼吸困难，活动后明显。

患者既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病病史。

入院后，患者出现意识模糊、定向力障碍、烦躁不安等症状。

查体：体温 38.5℃，脉搏 110 次/分，呼吸 28 次/分，血压 160/90mmHg。

双肺可闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规
白细胞计数 12×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%。

生化检查：血糖10mmol/L，电解质正常。

血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg。

头颅 CT 未见明显异常。

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、谵妄。

治疗及护理：给予抗感染、平喘、祛痰、吸氧等治疗。

同时，采取以下护理措施：密切观察患者的病情变化，尤其是意识状态、生命体征等；提供安全的环境，设置床档，防止患者坠床；给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，保证患者的营养摄入；改善患者的睡眠质量，保持病房安静，合理安排治疗时间；进行心理护理，与患者交流沟通，缓解患者的焦虑情绪。

经过积极治疗和护理，患者的病情逐渐好转，意识恢复清晰，定向力正常，烦躁不安等症状消失。