手术医师资格准入与分级授权管理制度

手术医师资格准入与分级授权管理制度
为明确各级医师手术权限，加强手术管理，，降低手术风险，保证手术质量与安全，特制定医生手术资格准入与授权管理制度如下：
1、本制度医师指：取得执业医师资格并经医师执业注册。

2、手术医师资格准入与授权原则：取得执业医师资格并注册在我院首次申请手术授权或手术级别需要调增者应由个人提出申请，科室评价考核，医教部审核，手术医师资格准入考核评定专家组进行考核后由手术医师资格准入领导小组按我院手术分级管理制度并结合考核情况授予相应级别手术权限；手术资格实行动态管理，医教部每2年组织1次手术医师手术能力评价与再授权，授权与再授权都应依据医师实际手术能力（含相应级别手术实际开展例数）而不是随职称变动而调整。

3、手术医师资格准入与授权审批
（1）申请条件：
①取得执业医师资格并注册在我院，首次申请授权者应在上级医师指导下熟练规范操作相应级别手术不少于5例，
科室质量管理小组考核通过后尚可提出申请。

②因职称晋升或开展新技术（业务）或因手术医师实际工作能力提升或工作需要等情况需要调增手术级别或降级期满需要提出再授权申请。

备注：评估周期内无安全事件；无因手术引发医疗纠纷；方可据情提出手术级别调增申请。

（2）考核审批程序
个人向所在科室申请，科室主任组织质控小组成员进行综合评价考核后，上报医教部，医教部组织院医师资格准入考核评定专家组按照我院《手术医师资格准入考核细则》进行理论、技能及病历书写等综合考核评价后，由医院手术医师资格准入领导小组审批授权。

①手术医师提出申请
医师根据个人职称及实际工作能力提出申请，填写我院《手术医师资格准入审批表》，包括一般情况，目前手术级别，拟申请手术级别，申请理由（个人能力、担任一助或在上级医师指导下开展申请级别手术例数）等。

各手术科室应于每年12月31日前向医教部上报科室手术医师手术级别调整申请。

②科室考核
科室主任组织科室质控小组成员对申请情况进行核实
（手术能力、手术例数，围手术术期管理，医德医风）后，进行综合评价考核给出科室意见，科主任签字。

③医教部审核
医教部结合日常考核情况（包括手术并发症，非计划再手术，手术技术事故等），和信息科统计资料（手术例数）进行审核，医教部部长签字。

④院手术医师资格准入专家组考核
医教部组织院手术医师资格准入考核评定专家组对手术医师进行综合考核（包括理论、技能、围术期管理、病历书写能力等），作出考核结论，组长签字。

⑤院手术医师资格准入领导小组审批
最后由院手术医师资格准入领导小组根据综合考核结果并依据我院《手术分级管理制度》进行手术授权，医院发文执行。

4、监督与管理
（1）科室应严格按照手术医师手术权限安排手术，大外科及手术室负责日监管，对于不按手术权限安排手术，手术室有权拒绝接受安排手术。

产生后果由当事科室及医师负责，擅自越权超范围手术，予以警告并暂停手术，造成一切后果自负，必要时降级处理，因手术室监管不力导致违规事件，由手术室和相关责任人负责。

（2）医院手术分级目录应依据《卫生部手术分级目录》并结合医院实际及学科发展不断修订完善，原则上每2年调整1次；手术分级标准由大外科负责督促科室完成，并进行院内公布。

（3）报告制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师或科主任报告，确定进一步诊治计划；手术发生意外时，手术医师应及时上报上级医师或科主任，上级医师或科主任要亲自到场协助处理，严重情况应报告医教部，组织会诊处理。

如未请示报告造成后果由相关科室及手术医师负责。

（4）降级管理
年度内凡同类手术非计划再次手术超过2次，或非同类手术非计划再次手术超过3次，或同类手术发生手术并发症2次以上，或非同类手术发生3次及以上手术并发症，或发生技术事故1次等情况手术医师手术级别下调1级，降级期为1年，降级期满后，在上级医师指导下完成原级别手术≧5例，手术操作规范无手术并发症或技术事故等情况可申请该级别手术资格准入，程序同前。

（5）医教部监督管理
医教部履行监督管理职责，对手术医师资格准入及授权
实行动态管理，将检查情况纳入医疗质量考核中。

5、特殊情况处理
（1）急诊手术需抢救患者生命时，应及时上报科主任，在不违背上级医师口头指示前提下，可超越被审定的手术范围手术，而上级医师应在接到报告后及时到场参加手术。

（2）外院进修学习回院后拟新开展手术除按我院新技术准入管理规定外，由科主任评估后确定是否请外院医师指导手术。

（3）开展新技术（新业务）最初5例内须按程序报医教部及分管院长审批，由科主任确定相应资质人员手术。

（4）进修医生、见习期医生不能单独担任手术术者。

6、手术医师资格准入和授权程序（另附）。