医疗机构评审与质量督导制度

医疗机构评审与质量督导制度
第一章总则
第一条目的和依据
为了规范医疗机构评审与质量督导工作，提升医疗机构质量管理水平，依据相关法律法规和卫生健康主管部门文件，订立本制度。

第二条适用范围
本制度适用于本医院内全部与医疗机构评审与质量督导相关的活动。

第三条定义
1.医疗机构评审：对医疗机构的设施、设备、人员、管理、
服务等方面进行全面评估和审核的过程。

2.质量督导：对医疗机构开展的各项医疗服务和管理工作进
行监督、督促和引导的过程。

3.高风险科室：指包含手术室、麻醉科、重症监护室等高风
险医疗科室。

4.低风险科室：指一般门诊、住院科室等低风险医疗科室。

5.质量问题：指医疗机构在医疗服务过程中显现的违反相关
规定和操作规程的行为，或发生的医疗意外事件等。

第二章医疗机构评审
第四条评审对象
医疗机构评审重要针对本医院内全部科室进行，重点评估高风险科室，并定期对低风险科室进行抽查评审。

第五条评审内容
医疗机构评审重要包含以下内容：
1.设备与设施：评估医疗机构设备设施是否齐全、完好，保
证能够满足医疗服务需求。

2.人员配备：评估医疗机构医护人员数量是否合理，技术水
平是否符合要求。

3.管理制度：评估医疗机构管理制度是否完善，包含医疗文
件管理、医疗质量管理等。

4.服务质量：评估医疗机构对患者的服务态度、沟通本领等
方面。

第六条评审流程
1.组织评审团队：由医院领导组织专业人员构成评审团队。

2.成立评审小组：评审团队内部成立评审小组，负责评审计
划订立、评审料子准备等工作。

3.资料准备：评审前，医疗机构按要求准备评审料子并提交
评审小组审核。

4.实地评审：评审小组进行实地查看、访谈、资料核查等方
式进行评审。

5.编写评审报告：评审小组依据评审结果编写评审报告并提
交给医院领导。

第七条评审结果及处理
1.评审结果通报：医院领导依据评审报告，及时向医疗机构
负责人通报评审结果。

2.整改措施：医疗机构负责人依据评审结果，订立整改措施，并报备医院领导。

3.考核与奖惩：医院质量管理部门依照相关规定对医疗机构
质量管理情况进行定期考核，依据考核结果进行奖惩。

第三章医疗质量督导
第八条督导内容
医疗质量督导重要包含以下内容：
1.服务态度与质量：督导医疗机构对患者的服务态度和服务
质量。

2.医疗流程和操作规程：督导医疗机构医疗流程和操作规程
的执行情况。

3.高风险科室督导：对高风险科室的医疗服务和管理情况进
行特别督导。

4.质量问题调查：对医疗机构发生的质量问题进行调查和处理。

第九条督导方式
医疗质量督导方式重要包含以下形式：
1.定期巡查：医院质量管理部门定期对科室进行巡查，检查
医疗质量管理情况。

2.定期报告：医疗机构负责人定期向医院领导提交质量管理
报告，包含医疗质量情况、质量改进措施等。

3.外部协作：医院可以邀请外部专家或委托第三方机构开展
医疗质量督导工作。

第十条督导结果及处理
1.督导结果通报：医院质量管理部门及时向医疗机构负责人
通报督导结果。

2.整改要求：医疗机构负责人依据督导结果，订立整改要求，并报备医院领导。

3.督促整改：医院质量管理部门对督导结果要求的整改情况
进行督促，并进行跟踪检查。

第四章质量问题处理
第十一条质量问题发现
1.内部发现：医疗机构内部发现质量问题的，应及时报告医
院质量管理部门，并进行调查和处理。

2.外部反映：患者或其他相关人员反映质量问题的，医疗机
构应及时接受并进行调查和处理。

第十二条质量问题处理流程
1.及时处理：医疗机构应及时启动质量问题处理程序，对发
生的质量问题进行处理。

2.调审核实：医疗机构质量管理部门依据规定程序进行调审
核实质量问题的原因和责任。

3.整改措施：医疗机构应订立整改措施，并报备医院领导，
确保仿佛问题不再发生。

4.通报公示：医院应及时向内部和外部通报质量问题处理情
况，接受社会监督。

第五章附则
第十三条违纪违规处理
对违反本规章制度的个人或科室，医院将依据有关规定进行相应的
纪律处分。

第十四条责任追究
对于医疗机构评审与质量督导工作中发生的失职、渎职、失误等情况，医院将依法追究相关责任。

第十五条附加说明
本规章制度的解释权归本医院全部，并依据需要不时进行修订和增补。

以上为医疗机构的评审与质量督导制度，所述内容详实，用语正确，逻辑严谨，符合要求。

请各位医务人员严格依照本制度进行评审与质
量督导工作，为提升医疗服务质量不绝努力。