防人因失误工具在运行中的应用

• 注视其它设备，而没有注视将要操作的设备； • 失去视觉接触或身体接触后，没有再次进行自我
检查；
• 不确认结果是否正确、响应是否符合预期； • 被打断后不重新执行自我检查； • 匆忙操作； • 疲劳操作。
三、防人因失误工具之监护
• 什么是监护？
监护是指在实施某项具体行动之前和期间， 由两个人在同一时间和同一地点一起实施 该行动，其中一人负责执行具体的行动， 另一人负责同步确认（监护），从而达到 防止执行人出现人因失误的目的。
• 11个防人因失误工具：自我检查 监护 独立
验证 三向交流 遵守程序 工前会 工后会 质 疑的态度 不确定时暂停 工作交接 观察指导
• 上面的每一个工具都是确保安全的一道屏
障，限于篇幅本文主要介绍以下几个防人 因失误工具及其应用：遵守程序 自我检查 监护 工前会 三向交流 。
一、防人因失误工具之遵守程序
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的应当避免的做法：
1 以为程序是完全正确的 2 工作前没有仔细阅读程序 3 没有确定/检查初始条件 4 执行程序步骤时没有理解其目的 5 坚信“优秀工作者不需要程序”
明知执行书面程序会导致伤害还是一意孤行
6
（ 恶意服从）
二、防人因失误工具之自检
• 自我检查是最强大的防人因失误工具之一； • 自我检查是有意识的一种工作使用程序时的原则：
遵守程序要 “理性服从”。使用者需要参与 并在执行每个任务时积极思考。（世上没有十 全十美的文件，任何文件都不可能涵盖所有具 体情况。） 程序使用过程中，同时也要考虑使用其它的防 人因失误工具 。
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
使用前要对程序进行检查，包括是否最新版本、 文件是否完整、是否有修改和涂抹等内容 要提前熟悉程序内容，特别是程序中要求采取 立即行动的紧急情况 包括很多步骤的程序，采用合适的标记跟踪方 法以确保按顺序执行步骤并且没有遗漏任何步 骤
注意: 知道出现非预期的情况后应该作出怎样的反应是非常 重要的。同时，也要注意，不要采取任何事先没有考虑过 的行动。
避免自我检查失效
• 没有在理解程序的基础上执行程序； • 出现疑问或不确定时继续（包括操作前和操作
后）；
• 不根据程序进行自检，而是凭记忆； • 同时执行多个不相干的操作； • 连续、迅速执行好几个操作； • 执行操作时，同他人交谈或通电话；
遵守程序
在执行工作时应遵守适用的文件。该类文件 包括各类管理程序、规章制度、规程、操作 单、工作包、有效的口头指令等
防人因失误工具之遵守程序
为什么要遵守程序
程序是在特定活动方面富有经验的个人和集 体思考所得出的结论，而且经过测试并随着 时间推移加以了改进，因此应以此引导自己 按照合适顺序完成工作程序，从而尽量降低 失误可能性。 经过认真编、校、审、批的文件可以避开潜 在人因失误陷阱，并安排所有执行人员按照 合理的顺序进行有效的工作 。
Think
思考/确认
• 确认 --设备是否正确的（机组/间隔/设备编码名称等） • 想 --下一步要做什么 • 想 --当前环境是否适合进行此项工作 • 想 --要做的事有没有什么不妥 • 想 --应该出现哪些预期的响应和指示（流量、压力、温
度、振动、噪音等）
• 想 --出现与预期不一致的响应时怎么办
使用 严格按照程序执行，完成一 要求 步记录一步，不得跳步，
等……
部分技术程序：
1.工作步骤的细 节可以容易地凭 记忆实施；
2.行为不当不会 立即发生后果；
3.不复杂或很少 执行；
程序应在工作现 场（不一定拿在 手里）。
程序的个别步骤 可以改动， 等……
所有的管理程序 及部分技术程序 ‘
需要时就可以拿 到。 需要时参阅，只 要达到目的即可
在工作前谨慎思考、预想正确的行动和预 计的后果，工作中准确行动，工作后立即 检查、确保工作结果与预期一致；
防人因失误工具之自检
• 通过自我检查，可以将精力集中到进行中
的工作上来，减少在工作时的不恰当举动， 从而避免或减少人因失误对人员和机组的 安全带来的挑战；
• 自我检查通常是防止事件发生的最后一道
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
要正确理解程序的使用要求，田湾核电站技术程 序的使用分级见下表:
程序使用1级（U1）
程序使用级（U2）程序使用3级 （U3）
程序 部分技术程序：
使用 1.直接影响核安全或技术规
的活 格书符合性；
动类 型
2.控制的活动是复杂或困难 的；
等……
程序 执行程序的时候，程序应在 位置 手。 要求
河狸是一种喜欢啃树的动物，画面上这位老兄忙于啃树，结果忽视 了工作中的风险，导致丧命，人也是一样，一个人工作太投入，往 往会忽视工作中的风险，所以监护是很必要的。
四、防人因失误工具之工前会
什么是工前会？
工前会是在执行一项任务/工作前，工作人员 之间进行的面对面的讨论或准备会，以使 得工作人员清楚地理解：
• 在执行行动前，监护人应核实执行人的行
动对象和行动内容的正确性；
• 在执行行动的过程中，执行人和监护人保
持视觉和语言上的沟通；
• 监护人的授权应当等同于或高于执行人的
授权。
为什么要使用监护
• 人容易犯错误，但是团队合作比孤军奋战
容易成功；
• 监护是一种扩大形式的自我检查，为保证
活动的正确性提供第二道安全屏障，有效 防止执行者出现人因失误；
• 监护人确认复诵正确无误后，说：对/正确
第五步：模拟动作
• 执行人复诵要采取的行动，同时做出模拟
的动作
• 监护人注视模拟动作，耳听复诵内容。确
认与预期相符，则给予确认（对/正确）； 如果与预期不相符，则应终止行动
执行人千万不能变成了监护人
第六步：预想响应
• 模拟操作中，执行人和监
护人预想行动的预期响应，
防人因失误工具之遵守程序
何时使用和遵守程序 只要有适用的程序，我们就必须使用和
遵守规程！ 思考：1.你清楚所在岗位有哪些工作程
序可供使用么？ 2.我要做的工作没有程序怎么办？
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时的注意事项：
使用程序的个人必须是接受过培训并具备执行 指定任务资格的个人 使用者必须正确理解程序中的术语： ➢通用术语：必须、可以、禁止、注意等
• 监护人注意力不集中，没有实施监护； • 监护人认为执行人不会犯错误； • 执行人和监护人在任务期间角色倒置； • 执行人和监护人互相依赖、指望，自己不尽责； • 执行人和监护人只关注工作对象，忽视行动正确
性；
• 执行人和监护人不执行自我检查； • 滥用监护，使得工作人员过度依赖监护工具而失
去应有的认真态度。
如何执行监护
第一步：定位工作对象
• 利用自我检查，执行人用手轻触工作对象
并保持，大声读出其名称和编号
• 利用自我检查，监护人用手轻触工作对象，
大声确认其名称和编号正确
提醒：自己手头如果有重要工作，不要去监 护别人的工作
第二步：监护人唱票
• 监护人手持程序，诵读工作对象的名称和编号，
以及要采取的行动
• 一旦行为不当或失误就会带来不良后果的生产活动，尤其
应该使用自我检查防人因失误工具。比如：
在电厂设备上的操作； 执行关键步骤； 在电厂设备上的检查活动（如测试、巡检等）； 识别关键设备； 感到时间紧张（时间压力）； 工作被打扰/被打断； 改变设备或系统的状态（如设备解体或组装）； 工作不熟悉或接触新的工作； 承担不同机组的工作任务； 工作文件编写、修订等。
• 多一双眼睛帮助确认，防止在某些特殊的
活动中出现人因失误。
什么时候需要使用监护
• 一旦实施而不能立即恢复的行动（不可逆）
需要进行监护；
• 一旦行为不当或失误就会带来不良后果的
生产活动需要进行监护。
具体来说，以下类型的活动需要监护：
• 涉及核安全、人身安全和重要设备安全的操作的关键步骤： ➢ 反应性操作 ➢ 重要设备的启停操作 ➢ 重要设备/系统的停役、服役操作 ➢ 重要阀门的开关操作 ➢ 重要电气设备的操作 ➢ 实施重要的、结果不可逆转的活动 ➢ 复杂的工作、不熟悉的工作或容易弄错对象的工作 ➢ 当有工作人员提出监护要求时 ➢ 当你想要避免因出错而产生不利影响时
• 执行人注视工作对象名称和编号标识，耳听监护
人诵读，确认对象正确
第三步：执行人复诵
• 执行人根据现场标识复诵工作对象的名称和编号，
以及要采取的行动
• 监护人眼看程序，耳听执行人的复诵，确认复诵
内容正确
一前一后，监护人所处的位置应该能看到执行人的操作， 以便于必要时阻止执行人的操作！
第四步：监护人确认
屏障，是“人人都是一道安全屏障，人人 都是最后一道安全屏障”的具体体现之一。
为什么要使用自我检查
• 自然人的天性，大脑会“走神”，导致注意力分
散、不能集中到进行中的工作上来；
• 注意力和对工作的关注度还受到诸多人因失误陷
阱因素的影响，比如：
– 环境干扰 – 时间压力 – 工作压力过重（精神上） – 工作时段 – 。。。。。。
• 有些响应是瞬时的，有些响应是有延时或
保持的
• 执行人和监护人各自检查响应
第九步：打勾确认
• 确认工作对象响应正确后，监护人在程序
中打确认
避免监护失效
• 执行人速度过快，没等监护人准备好就开始，监护人来不
及干预；
• 执行人注意力不集中，认为监护人会把关； • 要求手头有重要工作的人来执行监护； • 监护人没有密切注意执行人的行动； • 监护人无法看见工作对象； • 监护人资历较浅，犹豫或不敢指出执行人的错误； • 监护人对工作内容不熟悉；
如设备动作、仪表指示等， 取得一致意见
如果执行 人 …..
那么监护人 就 …….
第七步：执行动作
行动和预计的 制止执行人
• 执行人询问是否可以执行， 不一 致时
监护人给予确认答复
• 执行人注视对象/仪表，执
行动作
• 监护人注视对象/仪表，执 行动和预计的 对执行人说：
行监护
一致时
“对的”
第八步：检查响应
如何做自我检查
• 自我检查，通过以下这样4个标准步骤来进行。 • 当一个工作人员在实施自我检查时，旁观者应该
是能够清楚地看到这4个步骤的。
S……T……A……R
• Stop：停 • Think：思 • Action：行 • Review：审
Stop
停下来
• 注意力集中到要干的工作上 • 排除干扰 • 不能同时作两件事（一心不可二用）
防人因失误工具之遵守程序
使用程序时遇到问题怎么办：
程序步骤不明确→停止执行，不要试图用自己的想法 来解释，向上一级汇报，由相关人员作出明确解释 发现程序错误 →停止执行，不要自行修改，向上一级 汇报，待有适合的人员修改程序后再执行 程序与另一指导文件相互冲突→停止执行，向上一级 汇报并通知主管部门； 注意：如果不同文件之间有明 确的优先级别规定，则首先按照优先级别高的执行 在程序使用过程中出现紧急情况要求立即采取行动， 根据需要直接采取行动或咨询上一级人员以确保人员 与设备安全
• 运用自我检查工具，可以帮助实现：
– 排除干扰，集中注意力 – 确认正确的工作对象 – 预想主要的操作步骤及其结果 – 预想出现偏差时的响应 – 准确实施行动 – 确保响应与预期一致
什么时候需要使用自我检查
• 自我检查是基本的防人因失误工具之一，
不管是操作设备，还是记录结果，在所有 的活动中都应该坚持自觉使用；
Act 行
• 眼睛 --注视着设备 • 手 --轻触设备 • 大声读出--设备的名称/KKS编码和即将进行
的操作，提高注意力
• 执行 --按规程/操作单进行操作
Review
审
• 确认--实际的结果是否与预期的一致 • 如果不一致--按照预先想好的方案采取行动，将设备置于
安全状态
• 将异常情况报告上级
防人因失误工具在运行中的应用
——运行处业务讲堂
防人因失误工具在运行中的应用
• 1986年三哩岛核电站和1989年切尔诺贝利核电站发生
事故后，INPO(美国核电运行研究院)和WANO（世界核 电者运行协会）组织先后成立。这些组织和各学科合作， 取得了一系列的科研成果。防人因失误工具就是在这种 背景下产生的，由于实际问题不同，世界各国核电业界 之间没有同意的标准，所采用的防人因失误工具也不相 同。目前核电业界广泛应用的、能有效避免或减少人因 失误的防人因失误工具共有11个。田湾核电站也同样使 用这些工具，自从采用这些防人因失误工具以来，人因 失误事件大大减少，运行人员的安全意识也大大提高。