病例证明授权书

尊敬的XX医院：
兹有患者XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX），因病情需要，特此授
权以下人员代表本人进行医疗行为的决策和签署相关医疗文件。

一、授权人信息
姓名：XXX
性别：男/女
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
二、授权事项
1. 代表患者XXX进行各项医疗检查、诊断和治疗；
2. 代表患者XXX签署各项医疗同意书、手术同意书等医疗文件；
3. 代表患者XXX接受医院的治疗方案，并有权对治疗方案提出修改意见；
4. 代表患者XXX与医院进行医疗费用的结算；
5. 在患者XXX病情恶化或出现紧急情况时，有权代表患者XXX做出紧急医疗决策。

三、授权期限
本授权书自签署之日起生效，至患者XXX病情稳定或治疗结束为止。

在此期间，授权人有权代表患者XXX进行上述授权事项。

四、授权限制
1. 授权人不得以任何形式损害患者XXX的合法权益；
2. 授权人不得利用授权从事违法活动；
3. 授权人不得滥用授权，影响患者XXX的治疗效果。

五、授权撤销
1. 患者XXX或其法定代理人有权随时撤销本授权书；
2. 一旦撤销本授权书，授权人应立即停止代表患者XXX进行任何医疗行为。

六、声明
1. 患者XXX及授权人充分了解并同意本授权书的内容；
2. 患者XXX及授权人均为完全民事行为能力人；
3. 本授权书一式两份，患者XXX及授权人各执一份，具有同等法律效力。

患者XXX（或法定代理人）签名：____________
日期：____年____月____日
授权人签名：____________
日期：____年____月____日
注：本授权书为患者XXX在XX医院进行治疗的必要文件，请妥善保管。

如有未尽事宜，可由双方协商解决。