胎盘植入诊治指南PPT课件

MRI
Warshak et al Dwyer et al Lim et al T 2013; 32:1345–1350
超声各指标临床诊断价值
减少出血量
J. Obstet. Gynaecol. Res. 33, 5: 606–611
减少输血量、缩短ICU住院时间
Obstet Gynecol 2011;117:331–337
有条件的延迟子宫切除
延迟子宫切除----未发生严重出血患者
胎盘植入患者分娩前准备

病史小结 孕龄 血型和抗体筛查 前次CS次数 1（ ） 2（ ） 3（ ） 4（ ） 足月（ ）早产（ ）促胎肺成熟完成（ ）
其他子宫手术
今后的生育意愿 产前出血次数
分娩前诊断
Gestational age (wk) Estimated blood loss(mL) Units of PRBCs 33.9+/-1.1 2,344+/-1.7 4.7+/-2.2
分娩前未诊断
34.7+/-1.2 2951+/-1.8 6.9+/-1.8
P
.34 .053 .02
Maternal ICU admission
19(60)
6.3+/-3.5 6.9+/-2.1 5(16)
.005
.13 0.006 <0.001
Obstet Gynecol,2010;115:65–69
分娩前诊断.手术中干预后患者结局
患者 手术前诊断 胎盘植入类型 膀胱侵入 手术中证实 术中出血 其他外科干预
A B C
+ + +
穿透 穿透 穿透
特异性%
91 92 96 71 96.8 98 50 94.2 100 65 75 80
阳性预测%
68 77 65 74 87.5 89 75 73.8 100 67 87.5 85.7
阴性预测%
98 99 98 92 95.3 98 40 97.3 82 79 60 77.8
超声
Esakoff et al Shih et al Warshak et al Dwyer et al Chou et al Wong et al Lim et al Total
栓塞失败因素： 胎盘植入 血红蛋白降低 PT延长 低纤维蛋白原
大量输血
Int J Ob & Gy,2012, 117 : 119–123
七.产后出血处理仍是值得注意问 题
手术暴露 -低体温
输血补液
出血
凝血功 能障碍
严重贫血 -酸中毒 出血量 止血方法 评价
膀胱植入
经子宫后路 子宫切除
损伤控制性手术

无（ ）有（ ）：
无（ ）有（ ）： 无（ ）有（次数：

）
超声检查
MR提示植入 胎盘内异质性回声
胎盘定位：前壁 脐带插入部定位
后壁
肌层中断或膀胱隆起
子宫下段胎盘厚度
子宫-胎盘边界缺失
陷窝 膀胱子宫界限胎盘突出膀胱 多普勒怀疑植入

术前会诊：麻醉

化验： 血常规
泌尿外科 妇瘤科 放射介入科 新生儿科
Maternal hospital days
Surgical complications
43 (72)
7.4+/-1.8
22 (65)
5.5+/-1.6
.49
.01
Bladder Ureter
14 (23) 5 (8)
3 (9.8) 1 (3.2)
Bowel
0
1 (3.2)
.10
Obstet Gynecol,2010;115:65–69
76例患者临床结局
计划剖宫产子宫切除，放置输尿管支架可降低并发症发生率
BJOG 2009;116:648–654
四.胎盘处理：
1.胎盘原位保留；2.胎盘部分去除；3.连同胎盘的子宫切除
胎盘原位保留指征:
1.有保留生育机能要求
2.无致命性产后出血
3.有随访条件
手剥胎盘
（n=13例） Hysterectomy Transfusion patients Red blood cells (mL) Fresh frozen plasma (mL) Disseminated intravascular coagulation Transfer to intensive care unit Duration of stay in intensive care unit (d) 7 (53.8) 2.42 2.6 11 (84.6) 12 (92.3) 3,230 +/- 2,170 2,238 +/-1,415 5 (38.5)

凝血功能 备血（填成份和量） 手术计划 手术通知单OR确认 医疗文件* 术前取血
术前髂血管置管 输尿管支架 自体血贮备/等容稀释 子宫切除准备、宫腔纱条 药物（氨甲环酸、前列腺素类药物）
*包括：《授权委托书》，《剖宫产同意书》，《输血治疗同意书》，《特殊病人手术申报
书》，《重大治疗与检查批准书》。
八.胎盘植入处置----条件、团队配合与培训 A（通道）/B（呼吸）/C（循环）/D（药物）/
E（评价）/F（胎儿）管理思路
产科医师+团队 药物止血方法 机械止血方法
麻醉科医师 控制性低血压 液体复苏
ICU医师 生体体征 器官功能维持
介入-非开腹手术止血方法
外科手术止血方法
生命体征监测
救治成功率高经验（三有）： 人员有一定资质与技能 有救治场所 有设备
2.中孕期影像学检查发现
（1）胎盘血管血流紊乱 ， （2）子宫肌壁与胎盘间隙消失，（3）子宫浆膜-膀胱界面不清晰 （6）子宫肌壁结构紊乱 （4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱，（5）子宫壁厚度小于1mm，
研究方法
n
108 170 453 32 80 66 13 922 26 32 13 71
敏感性%
89.5 97 77 93 82.4 89 67 86.4 88 80 78 84
避开胎盘子宫底切开
子宫下段切口
避开胎盘子宫底切开
子宫下段切口
子宫底切开：CS时间延长、但CS+子宫切除时间无区别 产后出血量明显减少
J. Ob &Gy Res. 2013， 39, （ 1）: 91–95
三.手术前输尿管支架---减少尿道损伤
手术前诊断胎盘植入患者136例，手术前放置输尿 管支架，未发现1例输尿管损伤。 广州重症孕产妇救治中心
31
maternal admission to intensive care unit for more than 24 hours, transfusion of 4 or more units of packed red blood cells, coagulopathy, ureteral injury, or the need for reoperation within 24 hours
低回声团块
栓塞3个月后
1年后排出胎盘，中华产科急救电子杂志，2013
六.分娩中减少出血方法较多----血管栓塞应权衡利弊
预防性栓塞.手术后栓塞？
预防性置管，增加胎儿窘迫、新生儿窒息发生率
胎儿窘迫原因分析
1.置管过程中时间延长
2.血管痉挛等因素
良好置管技术 置管+手术室
Int J Obstetric Anesthesia (2011) 20, 282–287
缩短新生儿ICU住院天数
分娩前诊断
Birth weight(g) 2400 743
分娩前未诊断
2745+/-1156
P
.84
NICU admission
NICU LOS(d) Hospital LOS(d) Antenatal sterids
50(86)
9.8+/-2.5 10.7+/-1.9 34(65)
胎盘原位保留
（n=20例） 3 (15.0) 16 (80.0) 1,560 +/-1,646 330 +/- 836 1 (5.0)
P
.001 .63 .01 .001 .02
6 (30.0) 2.16 0.75
.27 .57
保守治疗方法：抗生素使用10天，加强子宫收缩，感染指标监测
Postpartum sepsis 0 3 (15.0)
总结：
1.胎盘植入发生率呈现逐年上升趋势 2.胎盘植入是导致产后出血、早产的主要原因 3.分娩前诊断可以降低母儿并发症发生率 4.有指征选择保守治疗方法可降低产后出血量 5.综合治疗可提高救治成功率
HCG不能预测疗效
J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 1112–1116 J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）: 81–87
病例2：产后93天胎盘排出
病例3：产后35天胎盘排出
子宫血流指数不能预测预后
J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 1112–1116 J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）: 81–87
+ + +
+ + +
1400 500 450
-
D
+
穿透
+
+
1600
-
Int J Ob & Gy stetrics ，2012 ；117：191–194
二.分娩：1.阴道分娩
2.剖宫产
手术切口个体化选择 （腹部竖切口、尽量避开胎盘的子宫切开）
胎盘阔韧带、膀胱侵入
UROLOGY ，2012，80: e13–e14
.26
Obstet & Gynecol，2004;104:531–536
保守治疗
保守治疗患者逐年上升
保守治疗出现并发症（167例）
Obstet Gynecol 2010;115:526–34
五.胎盘原位保留治疗治疗：
目前无准确方法----HCG是有效监测指标吗？
产后处理：缩宫素、麦角新碱、预防感染 病例1：产后63天出血、感染，子宫切除
胎盘植入诊治指南（草案）
一.分娩前诊断--超声仍是首选
胎盘植入诊断：1.第三产程未见胎盘剥离
2.胎盘与子宫肌壁无空隙 3.影像学 4.手术中发现胎盘植入子宫肌层或穿透
5.病理学检查发现
Obstet Gynecol 2004;104:531–6
1.早孕期超声阳性发现（高危指标）
（1）孕囊着床与子宫下段 （2）胎盘血管血流紊乱 （3） 胚胎种植于子宫切口部位