纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤合并胃肠道间质瘤1例

网络出版时间：2019－2－258：57
网络出版地址：http ：//kns．cnki．net /kcms /detail /34．1073．Ｒ．20190225．0856．035．html
纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤合并胃肠道间质瘤1例
莫文法，
李科俭，杜丽虹，陆竞艳关键词：胃肠道间质瘤；纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤；COL1A1/PDGFB 融合基因中图分类号：Ｒ739.5；Ｒ735.2
文献标志码：B
文章编号：1001－7399（2019）02－0243－02doi ：10．13315/j．cnki．cjcep．2019．02．035
接受日期：2018－12－12
基金项目：桂林医学院大学生创新创业训练计划项目（201710601037）作者单位：桂林医学院附属医院病理科，桂林541001作者简介：莫文法，男，硕士，实验师。

E-mail ：mwfgl@163．com 陆竞艳，女，硕士，副主任医师，通讯作者。

E-mail ：53459838@qq．com
患者女性，
41岁。

2013年6月，发现左侧腋下肿物4个月，局部皮肤暗红、无破溃，皮下触及一大小3cm ˑ2.5cm ˑ2cm 界清肿物。

遂行左侧腋下肿物切除术，术后病理诊断为纤维肉瘤（低 中度分化），免疫组化标记肿瘤细胞CD34阳性，
Ki-67增殖指数为20%，S-100和actin 均阴性。

患者术后行PET /CT 检测示胃底局部胃壁隆起，考虑为良性病变。

患者未行胃镜检查，术后未行局部放疗。

2016年7月，患者因左侧腋下肿物术后1年复发，逐渐增大2年再次入院。

体检：左侧腋下原手术切口下方触及一结节状肿物，皮肤无红肿、压痛。

CT 示：（1）左侧腋下软组织肿块，考虑为左侧腋下纤维肉瘤术后复发；（2）胃底部见一软组织肿块影凸向胃腔内，考虑胃肠道间质瘤（图1）。

患者同时行左侧腋下和胃底肿物切除术。

病理检查
（1）左侧腋窝肿物。

眼观：皮下0.5cm 处见
一结节状肿物，大小7.2cm ˑ5.9cm ˑ8.3cm ，切面灰白色，实性，界限清楚。

镜检：梭形肿瘤细胞弥漫性生长，肿瘤细胞呈席纹状或鱼骨状排列（图2），细胞核增大、深染，核分裂象易见（10 12/10HPF ），肿瘤浸润皮下真皮组织，边界欠清。

免疫表型：CD34表达局部减弱或阴性（图3），
p53、CD117、DOG1和SMA 均阴性，
Ki-67增殖指数为10%。

荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization ，FISH ）检测COL1A1/PDGFB 融合基因t （17；22）（q21；q13）阳性（图4）。

（2）胃底肿物。

眼观：胃黏膜下层和肌层间见一结节状肿物，大小3.5cm ˑ3cm ˑ2.5cm ，切面灰白色，实性、质地中等，界限清楚。

镜检：梭形肿瘤细胞呈交织的短条束状或漩涡状排列，细胞核异型性小，核染色质较均匀（图5），核分裂象6/50HPF 。

免疫表型：肿瘤细胞CD117、DOG1和CD34（图6）均
阳性，
SDHB 表达未缺失，SMA 和Calponin 均阴性，Ki-67增殖指数为5%。

CKIT 和PDGFＲA 基因突变检测：CKIT 9、11、13、17外显子无突变，PDGFＲA 12、18外显子无突变。

病理诊断：（1）左侧腋窝纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans ，DFSP ）复发；（2）胃肠道间质瘤，危险度分级评估为中等。

讨论
DFSP 是发生于皮肤和皮下组织的结节性/多结
节性、浸润性生长的肿瘤，在WHO （2013）软组织肿瘤分类中列为成纤维细胞性肿瘤的中间性（偶有转移性）肿瘤（ICD-0编码8832/1）。

DFSP 好发年龄21 40岁，老人少见，可发生于儿童。

DFSP 生长通常缓慢，肿块常向皮肤表面凸起呈紫红色斑块状，部分病例表现为萎缩性斑块。

组织学观察肿瘤由纤细的、单一性梭形细胞排列成特征性的车辐状结构，很少有坏死，核分裂少见（＜5/10HPF ）。

免疫组化标记肿瘤细胞CD34弥漫阳性具有诊断意义。

DFSP 具有多种组织学类型，包括经典型DFSP 、黏液样DFSP ，伴颗粒细胞改变的DFSP 和伴巨细胞纤维母细胞瘤样改变的DFSP 等。

WHO （2013）软组织肿瘤分类中新增的DFSP 类型包括DFSP 伴肌样分化、斑块样DFSP 、纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤（fibrosarcomatous dermatofibrosarcoma protuberans ，FS-DFSP ）（ICD-0编码8832/3）和色素性DFSP （ICD-0编码8833/1）。

当组织病理检查中出现类似于经典纤维肉瘤结构时，称为FS-DFSP ，即发生于DFSP 的肉瘤，其主要病理特征表现为梭形肿瘤细胞体积增大、密集、核大，核分裂增多（平均7 15/10HPF ），肿瘤细胞CD34局部表达缺失，
Ki-67增殖指数和突变型p53表达增高。

分子遗传学：DFSP 染色体分析显示大多数肿瘤细胞存在17号染色体和22号染色体易位及环状染色体形成，这些改变导致血小板源性生长因子B 链基因（platelet-derived growth factor B-chain gene ）和COL1A1基因外显子融合，发生分子结构重排，产生COL1A1/PDGFB 融合基因，COL1A1/PDGFB 融合基因是DFSP 特异性、唯一的融合基因，在其它肿瘤中未检测到该基因
［1］。

Patel 等［2］通过ＲT-
PCＲ和FISH 法检测COL1A1/PDGFB 融合基因在DFSP 中的表达，阳性率
高达96%，
PDGFB 基因克隆性增多引起DFSP 细胞的持续增殖。

酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼可以竞争性抑制PDGFＲ和KIT 激酶的活化，能诱导DFSP 细胞的退变。

美国和欧洲已经批准甲磺酸伊马替尼用于复发和（或）转移的DFSP 治疗，对于临床手术难以切除或切缘阳性的DFSP 病例，可服用甲磺酸伊马替尼后再行手术治疗或局部放疗。

·
342·临床与实验病理学杂志
J Clin Exp Pathol 2019Feb ；35（2）
①②
③
⑤⑥图1增强CT示左侧腋皮下肿块，胃底肿块影凸向胃腔内图2纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤的梭形肿瘤细胞呈席纹状结构排列
图3肿瘤细胞CD34局部表达减弱或不表达，EnVision法图4FISH检测COL1A1/PDGFB融合基因阳性（1红1绿1融合）图5胃肠道间质瘤细胞呈交织的短条束状排列，细胞核呈杆状图6肿瘤细胞CD34阳性，EnVision法
FISH法检测COL1A1/PDGFB融合基因对诊断DFSP具有较高的特异性和敏感性，同时为DFSP的伊马替尼靶向治疗提供理论依据［3］。

在FS-DFSP肉瘤样转变区域，CD34表达常常减弱或不表达，联合免疫组化检测CD34和FISH法检测COL1A1/PDGFB融合基因能提高FS-DFSP诊断的准确性。

因此，对于CD34阳性的拟诊纤维肉瘤病例，建议加做COL1A1/PDGFB融合基因检测，明确是否为DFSP的纤维肉瘤样转化，以免误诊。

FS-DFSP的局部复发和转移率较普通型DFSP高。

Hoesly等［4］分析171例DFSP和17例FS-DFSP的临床病理和患者预后情况，发现DFSP和FS-DFSP的1年无复发生存率分别为94%和86%，5年无复发率分别为86%和42%。

FS-DFSP的转移率达18%（3/17），而DFSP无1例转移。

两组患者年龄、性别、种族、症状、肿瘤最大径、肌肉/骨浸润和病程差异均无统计学意义。

蒋洪棉等［5］报道8例FS-DFSP 的临床、病理和生物学行为与经典型DFSP明显不同，具有较高的复发率。

FS-DFSP属于恶性肿瘤，临床对于体积较大或多次复发的DFSP应充分取材，以免遗漏DFSP的纤维肉瘤样转化区域，影响患者的预后判断和治疗。

本例患者首次发病时误诊为纤维肉瘤，再次复发行COL1A1/PDGFB融合基因的FISH检测确诊为FS-DFSP复发合并胃肠道间质瘤，FS-DFSP和胃肠道间质瘤在同一患者耦合发生，国内未见报道。

本例患者术后服用甲磺酸伊马替尼治疗1年半，临床定期复查至今，肿瘤无复发或转移。

细胞遗传学研究和分子病理学检测提示FS-DFSP、胃肠道间质瘤的发生和进展均与酪氨酸激酶活化相关，甲磺酸伊马替尼可用于DFSP和胃肠道间质瘤的靶向治疗，这两种疾病是否存在相关性、其分子遗传学特征尚有待深入探讨。

参考文献：
［1］Zheng Z，Piao J，Lee J H，et al．Dermatofibrosarcoma protuber-ans：a study of clinical，pathologic，genetic，and therapeutic fea-
tures in Korean patients［J］．Yonsei Med J，2015，56（2）：440－
446．
［2］Patel K U，Szabo S S，Hernandez V S，et al．Dermatofibrosarcoma protuberans COL1A1-PDGFB fusion is identified in virtually all
dermatofibrosarcoma protuberans cases when investigated by newly
developed multiplex reverse transcription polymerase chain reaction
and fluorescence in situ hybridization assays［J］．Hum Pathol，2008，39（2）：184－193．
［3］Stacchiotti S，Pantaleo M A，Negri T，et al．Efficacy and biologi-cal activity of imatinib in metastatic dermatifibrosarcoma protuber-
ans（DFSP）［J］．Clin CancerＲes，2016，22（4）：837－846．［4］Hoesly P M，Lowe G C，Lohse C M，et al．Prognostic impact of fi-brosarcomatous transformation in dermatofibrosarcoma：a cohort
study［J］．J Am Acad Dermatol，2015，72（3）：419－425．
［5］蒋洪棉，朱世龙，李辛辛，李春玲．纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤8例临床病理学观察［J］．临床与实验病理学杂志，2014，30（5）：569－571．
·
442
·临床与实验病理学杂志J Clin Exp Pathol2019Feb；35（2）。