Glisson蒂横断式切肝技术在儿童肝母细胞瘤切除术中应用价值

•398•中华实用诊断与治疗杂志2021年4月第35卷第4期J Chin Pract Diagn Ther，Apr. 2021 , Vol. 35, No. 4
•论著•Glisson蒂横断式切肝技术在儿童肝母细胞瘤
切除术中应用价值
鲍俊涛1，秦璐莹2，余海波3,杨凯骅1,张书峰1
1.河南省人民医院小儿外科郑州大学人民医院，河南郑州450003;
2.郑州大学护理与健康学院，
河南郑州450001;3.河南省人民医院肝胆胰腺外科郑州大学人民医院，河南郑州450003
摘要：目的探讨Glisson蒂横断式切肝技术在儿童肝母细胞瘤切除术中应用的可行性。

方法儿童肝母细胞瘤15例.
肿瘤最大直径5. 8〜12. 5 cm,其中12例术前经2〜4个周期化疗；15例患儿均行Glisson蒂横断式肝切术，记录肿瘤切除程度、手术时间、术中出血量等。

结果15例患儿手术过程均顺利，肿瘤均获R。

切除，手术时间70〜190(115士
29)min，术中出血量10〜200(66±44)m L;无围术期出血死亡病例。

术后并发肝切面包裹性积液1例、低流量胆瘘1例，
给予引流后治愈。

术后随访1〜28个月，2例复发，其中1例复发合并肺转移。

结论Glisson蒂横断式切肝技术治疗肝母细胞瘤安全、有效，可作为小儿精准肝切除的首选治疗方法。

关键词：肝母细胞瘤；肝切除；Glisson蒂横断式
Application of Glissonean pedicle transaction method
in the resection of hepatoblastoma in children
BAO Jun-tao1，QIN Lu-ying2，YU Hai-boS YANG Kai-hua1，ZHANG Shu-feng1
1. Department o f Pediatric Surgery, Heiian Provincial People's Hospital j Zhengzhou University People's H ospital,
Zhengzhou，Henan 450003 i China; 2. School o f Nursing and Healthy, Zhengzhou University ^Zhengzhou, Henan 450001，China 3. Department o f Hepatobiliary Pancreatic Surgery^ Henan Provincial
People’s Hospital，Zhengzhou University People’s Hospital，Zhengzhou，Henan 450003，China Corresponding author：ZHANG Shu-feng, E-mail：************************
Abstract ：Objective To explore the feasibility of Glissonean pedicle transection method in hepatoblastoma resection in children. Methods Fifteen children with hepatoblastoma were performed Glissonean pedicle transection. The maximal diameter of tumor was 5. 8 to 12. 5 cm. Twelve children received chemotherapy for 2 to 4 courses preoperatively. The grading of tumor resection, operation time and intraoperative blood loss were recorded. Results All operations were successfully accomplished. R〇resection was achieved in all patients. The operation lasted 70 to 190 (115士29) min. The intraoperative blood loss was 10 to 200 (66 + 44) mL. No death due to perioperative haemorrhage occurred. Encapsulated effusion occurred in 1patient and low-flow bile leakage occurred in 1, and both of them were cured by drainage. The follow-up survey lasted 1to 28 months»showing relapse in 2 patients in which 1patient was complicated with pulmonary metastasis. Conclusion Glissonean pedicle transaction is safe，simple，rapid and effective for hepatoblastoma, and it could be the first choice for accurate hepatectomy in children.
Keywords：hepatoblastoma；hepatectomy；Glissonean pedicle transaction method
肝母细胞瘤是儿童常见的肝脏恶性实体肿瘤，约 占儿童肝脏恶性肿瘤的75%[1]。

手术完整切除肿瘤是提高肝母细胞瘤治愈率的重要方法[2]。

儿童肝脏肿 瘤发病率低于成人，但因小儿生理机能发育欠完善，对 手术的耐受性差，传统肝脏切除出血多，手术风险大；随着医疗技术发展进步，精准肝切除技术已成为肝母细胞瘤手术治疗的标准理念[3]，安全、精准、有效、快捷 切除肿瘤对保证手术成功和患者安全有重要意义。

本
doi： 10. 13507/j. issn. 1674-3474. 2021. 04. 019
基金项目：河南省医学科技攻关计划项目（2018020412)
通信作者：张书峰，E-mail:************************文回顾性分析15例接受Glisson蒂横断式肝切除术的肝母细胞瘤患儿的临床资料，探讨G lisson蒂横断 式切肝技术在肝母细胞瘤切除术中应用的可行性，报 道如下。

1资料与方法
1.1 一般资料 2017年10月一2020年1月河南省 人民医院诊治的肝母细胞瘤患儿15例，男6例，女9 例；年龄2个月〜9岁，中位年龄2
2. 7个月。

患者肿 瘤最大径5.8〜12. 5 cm;术前PR ETEX T分期「2]I期 2例、II期5例、DI期5例、W期3例；其中12例患儿 术前接受2〜4个周期化疗（顺铀、阿霉素方案），
中华实用诊断与治疗杂志2021年4月第35卷第4期JC hinPractD iagn Ther.Apr. 2021, Vol. 35, No. 4.399•
POST-TEXT分期w I期3例、[]期3例、IB期6例。

纳入标准：（1)肝母细胞瘤术前诊断依据增强C T、M R I检查和血清甲胎蛋白检测，术前化疗者需行肝穿 刺组织病理检查，所有病例均经过术后组织病理检查证实；（2)术前均行三维重建成像W，并计算模拟切除 残肝量，预定残肝体积>标准肝体积25%(化疗后> 30%); (3)术前行心、肺、肾功能检查及营养评估，无手 术禁忌证；（4)法定监护人签订化疗及手术同意书，愿 意接受本手术方式及随访。

排除标准：（1)合并严重脏 器功能障碍、不耐受手术者；（2)肿瘤侵犯门静脉、肝静 脉、下腔静脉，肝内瘤栓或肝外转移者；（3)临床资料不 完整、不能接受随访观察者。

本研究经河南省人民医 院伦理委员会审核批准[伦理审批号：2018(0326)]。

1.2方法15例患儿均采用Glisson蒂横断式切除 肝母细胞瘤，取上腹部反“L”或人字形切口 .探查腹腔 及肝脏有无转移，离断肝周韧带，第一肝门处预置8号 软管阻断带。

手术流程：（1)逆行切除胆囊，游离胆囊板至肝门板水平。

（2)下降肝门板，向尾侧牵拉胆囊及 肝蒂，助手向头侧牵拉肝脏。

（3)锐性分离S4肝实质 与肝门板最上缘之间的薄层腹膜，沿肝门板上缘向下、向后打开S4肝实质-肝门板间隙。

（4)同法游离显露 尾状叶-肝门板间隙，放置1根8号软管，分离悬吊出 肝门部Glisson蒂左右支。

（5)沿右肝蒂主干向下游离至右前、右后肝蒂起始分叉处，放置1根8号软管，悬吊出Glusson蒂右前支.通过绕线的方法，用弯钳夹 住右肝蒂左侧悬吊带，将右前支Glisson蒂排除在外，剩下的结构即是Glisson蒂右后支（图l a)。

（6)根据 肿瘤区域选择性阻断各支G lisson蒂，观察相应缺血线（图l b)。

切肝前结扎切断所属肝蒂，用高频电刀沿 缺血线前人路切开肝实质，逐步向第二肝门推进，至肝 静脉汇人下腔静脉部，离断肿瘤回流静脉。

（7)完整切 除肿瘤，用5-OProlene线缝合断面血管及胆管，肝断 面常规留置腹腔引流管。

a b 注：a为悬吊支Glisson蒂；b为阻断中肝蒂后缺血线。

图1Glisson蒂横断式切除肝母细胞瘤手术照片图
2结果
15例患儿手术过程均顺利，肝母细胞瘤均获R。

切除，其中行肝右叶切除术2例、肝左叶切除术4例、中肝切除术2例、扩大肝右三叶切除术4例、扩大肝左 三叶切除术3例。

手术时间70〜190(115±29)min，术中出血量10〜200(66±44)m L,术中输血1例，为术中右前肝蒂撕裂出血，经阻断第一肝门，5-0Prolene 线修补血管壁止血成功。

本组无围术期死亡病例，术后1〜2 d患儿可活动 及喂养，术后第5天复查肝功能，谷丙转氨酶（35. 0士18. 5)u/L、总胆红素（28. 7±14. 9)M mol/L,术后无腹 腔出血、肝衰竭等严重并发症发生，术后并发肝切面包 裹性积液1例、低流量胆瘘1例，分别行超声引导下穿 刺引流、超声引导下置管引流后治愈。

术后随访1〜28个月，患儿均存活，2例（13. 3%)复发，其中1例肝 内复发合并肺转移者，给予化疗后目前带瘤生存。

3讨论
肝母细胞瘤是儿童常见的肝脏恶性肿瘤，起病隐匿，瘤体较大，手术联合化疗的多学科诊治为目前标准 治疗模式，手术切除仍是治疗的基本方法。

PR E T E X T分期可决定肝母细胞瘤首次诊断的可切除 性，而POST-T E X T分期决定了肿瘤化疗后的可切除 性[2]。

因此，术前评估病变范围，对了解疾病严重程度 及手术方案制定有指导意义。

本组患儿术前PR ETEX T分期中〇1、IV期共8例；12例患儿接受2〜4个化疗周期（顺销、阿霉素方案）.POST-T E X T分期 I期3例、丨丨期3例、m期6例，提示多数患儿处于疾病的中晚期阶段，因此，控制手术操作风险对保证患儿 安全尤为重要。

因小儿血容量少，对出血耐受能力差，肝母细胞瘤主要通过门静脉侵袭转移.可造成肿瘤恶化和发展1:1，有效降低术中出血量、精准完整切除肿瘤 和最大程度保留残肝组织是提高肝母细胞瘤患儿远期 生存率的关键。

肝切除术中肝门部G lisson系统的处理是手术操 作重点。

传统形式肝切除多采用间歇Pringle法阻断 第一肝门，沿肿瘤周围1c m距离切除，
但该方式为非
•400•中华实用诊断与治疗杂志2021年4月第35卷第4期JC hinPractD iagn Ther.Apr. 2021, Vol. 35, No. 4
选择性阻断，可能造成正常肝细胞供血不足形成肝脏缺血再灌注损伤，不符合精准肝切除理念。

目前 Glisson蒂横断式肝切除术广泛应用于肝脏肿瘤手术，多采用Glisson鞘内解剖法，将肝门部动脉、静脉、胆 管依次游离处理，分别结扎切断，形成缺血线再进行切 肝〜9],该方法符合解剖性精准肝切除理念，但操作相 对危险、复杂，尤其在行单个右侧肝叶切除时，将 Glisson蒂内门静脉与肝动脉分别游离困难，右前支肝 蒂解剖变异大，有时起源于肝右动脉，甚至起源于肝左 动脉，血管损伤概率较高[1°]。

因肝固有动脉、门静脉 及肝胆管各级分支均伴行，并由致密结缔组织包裹形成Glisson鞘，肝门板与肝脏实质之间存在明显无血管交通支间隙，肝门板与其包绕的脉管系统也存在组织间隙，因此，有学者提出将Giisson蒂一并处理技术 应用于肝切除术中。

本研究采用Glisson蒂一并处理 技术治疗肝母细胞瘤，术中快速悬吊出Glisson蒂左、中、右3支，可有效避免切除患侧肝组织时损伤正常肝 蒂，高选择性阻断肝蒂可在不受阻断时间限制的无血 液供应环境下切除肝脏，本组术中出血量为10〜200 (66士44)m L，手术时间 70〜190(115土29)min，明显 少于文献:1112]报道的标准肝叶切除术治疗肝母细胞瘤 的术中出血量[(50，2 000 )m L]和手术时间[(205,400)min]，本组仅1例术中输血，未发生难以控制的大出血。

研究[1314]发现Glisson蒂横断式肝切 除术不影响残余肝脏血液供应和功能，可明显降低肝 切除术后肝功能异常、黄疸、腹腔积液等并发症的发生 率，本组15例患儿术后第5天肝功能及总胆红素水平 基本正常，术后快速康复有助于后期高强度化疗。

该 术式符合恶性肿瘤治疗原则，精准肝段切除并经前人 路切肝减少肿瘤挤压，可有效避免手术过程中经门静脉途径肿瘤血运转移，减少转移复发率，本研究中15 例仅2例复发，复发率（13. 3%)低于文献[15]报道的 24. 5%，其中1例复发合并肺转移者治疗效果整体满意，可能与随访时间短有关，仍需持续随访及增加样本 量进一步观察。

应用Glisson蒂一并处理技术治疗儿童肝母细胞 瘤手术操作中应注意：（l)GliS s o n蒂一并处理技术在 分离肝门板时，偏向头侧易进人肝实质，偏向尾侧易进 人门静脉及肝静脉导致大出血，尤其是血管后壁出血，难以显露止血，因此，术前应精准了解患儿肝门部血管 解剖关系。

（2)儿童Glisson蒂较成人短小薄弱，易损 伤，应轻柔耐心操作，一旦发生肝蒂撕裂出血，切忌盲 目钳夹止血，应及时阻断肝十二指肠靭带后缝合止血。

(3)因S7段肝蒂可能自右后支肝蒂起始部发出，直接 分离右后支肝蒂可能仅游离出S6段肝蒂。

建议先悬 吊右侧肝蒂，再分离右前支肝蒂，尽量利用绕线法，将 右前支Glisson蒂排除在外，整体悬吊右后支Glisson 蒂。

（4)GliSS〇n蒂横断式肝脏切除技术侧重于对第一
肝门精准处理，并不能降低肝切除过程中肝静脉系统
出血量。

本研究结果提示，Glisson蒂一并处理切肝技术符
合肝母细胞瘤手术原则，不需解剖门管三联，可缩短手
术时间，不需要特殊器械，是一种安全、简捷、有效的手
术方式，其远期疗效优势还有待于进一步扩大样本量
观察及延长随访时间进行证实。

参考文献
[1] A R O N S O N D C,M E Y E R S R L. Malignant t u m o r s of the liver
in children[J]]. S e m i n Pediatr S u r g,2016,25(5)：265-275.
[2]中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会.儿童肝母细胞瘤多学科诊
疗专家共识(〔0：0-^^-2016)[11].中华小儿外科杂志，2017,38
(10)：733-739.
[3]李龙，陈兴海.现代小儿精准肝切除的理念、技术及进展[J].中
华小儿外科杂志，2019，40(5): 388-391.
[4]李伟，吴胜，田宇剑，等.三维可视化技术在特殊肝段肝癌切除术
中应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2020,34( 10): 1054-
1056.
[5] M E Y E R S R L, M A I B A C H R.H1Y A M A E,et al. Risk-
stratified staging in paediatric h e p a t o b l a s t o m a：a unified analysis
f r o m the Children's Hepatic T u m o r s International Collaboration
[J]. Lancet O n c o l,2017,18( 1)：122-131.
[6] S I G G E R S J H,L E U N G C H A V A P H O N G S E K,H O C H. et al.
Mathematical m o d e l of blood a n d interstitial flow a n d l y m p h
production in the liver[J]. B i o m e c h M o d e l M e c h a n o b i o l,2014,
13(2) ：363-378.
[7]董玉玺，李德旭，金俊硕，等.选择性肝血流阻断法在肝切除术中
应用研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014,28(3):244-245,
248.
[8]周松强，游燊，邱福南，等.肝癌切除术中G l i s s o n蒂横断与第一
肝门阻断的应用比较[J].中闰普通外科杂志，2018,27(1): 129-
134.
[9] Y U D C,W U X Y,S U N X T,et al. Glissonian approach
c o m b i n e
d with major hepatic vein first for laparoscopic anatomic
hepatectomy[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2018, 17(4)：
316-322.
[10]胡立宝，高健，刘卓，等.肝动脉解剖变异的CTA与DSA对照
研究[J].中华普通外科杂志，2019,34(2): 122-124.
[11]B U S W E I L E R L A,W I J N E N M H.W I L D E J C,et al.
Surgical treatment of childhood hepatoblastoma in the
Netherlands (1990-2013) [J]. Pediatr S u r g Int, 2017,33( 1)：
23-31.
[12]杨维，任清华，秦红，等.儿童肝母细胞瘤精准肝切除手术效果
评价[J].临床小儿外科杂志，2020,19(5):392-397.
[13]曾勇超，丁宏达，部若摇，等.肝切除术后肝功能衰竭危险因素
与防治的研究进展[J].中华肝胆外科杂志，2019,25(9): 711-
715.
[14]刘恒，李大江，刘建.肝切除术后并发症相关因素分析[J].中华
实用诊断与治疗杂志，2013,27(5) M26-427.
[15]柳龚堡，刘百慧.李凯，等.C5V作为首选化疗方案治疗肝母细
胞瘤效果观察[J].中华儿科杂志，2015,53(2):119-123.
收稿日期：2020-10-12修回日期：2020-12-21本文编辑：徐小红。