患者院外会诊申请表
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年月日
患者院外会诊申请表
申请科室
拟请时间
患者姓名
床号
住院号
患者病情简介
拟请会诊医院
科室
专家
职称
会诊目的1.协助诊断，2.指导治疗，3.协助手术
主治医生
意院外专家进行1.协助诊断，2.指导治疗，3.协助手术，并承担相关费用
签字
年月日
医务部审批意见
年月日
邀请医院医务部审批意见
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拟请会诊医院
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主治医生
意院外专家进行1.协助诊断，2.指导治疗，3.协助手术，并承担相关费用
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医务部审批意见
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