急救医疗服务体系的组成与管理

一、院前急救
院前急救（prehospital emergency care）， 也称院外急救（outhospital emergency care）， 是指在医院之外环境中对各种危及生命的急症、创伤 、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途 中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医 之前这一阶段的救护。
（二）医院急诊科运行模式
❖ 依 托 型： 完全依靠各专科医师负责急诊诊治任务 ❖ 半自主型： 部分急诊科医师和部分专科医师共同完
成急诊诊治任务 ❖ 完全自主型：由急诊科医师完全负责急诊诊治任务
（三）医院急诊科的布局
（四）医院急诊科的设置
急诊科人员资质 ❖ —执照、规范化培训、上岗证等 急诊科人员编制 ❖ —固定编制医生、护士不少于在岗医护人员的75% ❖急诊科仪器设备及药品
2.管理制度
各种法律法规 医疗核心制度 符合本专业医疗、护理工作的制度
（五）ICU的工作制度
3.院内感染管理
患者病情危重，病重复杂 机体抵抗力低下 危重患者相对集中 各种侵入性治疗、护理操作较多 多重耐药菌在ICU常驻
原因
（五）ICU的工作制度
3.院内感染管理
工作人员管理 患者管理 探视管理 医疗操作流程管理 物品管理
（五）急诊科的管理
1. 急诊绿色通道
急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统， 包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快 速、有序、安全、有效的急救服务。
急救绿色通道的范围(包括但不仅限于以下急诊患者) ① 各种急危重症患者：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失 常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者。 ② 无家属陪同且需急诊处理的患者。
第四节 多学科团队合作
一、多学科团队概述
❖ 多学科团队合作（MDT） 由两个以上相关学科、相对固定的专家组成 工作团队，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出科 学、合理意见的临床诊治模式。MDT更强调的是诊疗中的工作模式和制 度。
地塞米松
麻醉性镇静剂（如芬太尼） 吗啡
肝素
氯化钾
镇静剂（如咪达唑仑、丙泊酚）地西泮注射液
二、急危重症患者转运中阶段
❖ 转运途中的监测 ❖ —气道、呼吸和循环系统的监测 ❖ —生命体征 ❖ —各类管道 ❖ 常见应急事件的应急处理 ❖ —管道脱落或堵塞 ❖ —呕吐 ❖ —突发意识丧失
三、转运目的地患者交接-SBAR模式
一、 急危重症患者转运前阶段

《中国重症患者转运指南（2010）危重患者（成人）转运推荐设备》
推荐设备
选配设备
气道管理及通气设备
鼻导管
环甲膜切开包
鼻咽/口咽通气管
各种型号的储氧面罩
便携式吸引器及各种型号吸引管
多功能转运呼吸机
各种型号的加压面罩 建议呼吸器
PETCO2监测器 球囊外接可调PEEP阀
喉镜（弯镜片2、3、4号，备用电池、灯泡）呼吸机螺旋接头
围范作工及务任的救急前院
为院外的救呼 者患提供前院 救急
突发公共卫生事件或 灾害性事故发生时的 紧急救援
络网讯通 纽枢的中 务任
任务
识知救急及普 能技和
执行特殊任务时 的救护值班
院前急救人员配置模式
2013年11月，国家卫生和计划 生育委员会颁布了《院前医疗急救 管理办法》，明确指出从事院前医 疗急救的专业人员包括医师、护士 和医疗救护员（EMT） 。
综合ICU： 跨科室的全院性ICU，以处理多学科危重患 者为主要工作。
部分综合ICU ：介于专科ICU与综合ICU之间，主要收治 各专科或手术后危重患者，如外科ICU、麻醉科ICU。
（二）ICU的布局
1.总体布局
2.区域布局
方便患者转运、检查和治疗
医疗区域
各区域相对独立，减少干扰和感染 医疗辅助区域
三、重 症 监 护
重症监护单位（intensive care unit，ICU）：
也称加强监护病房，是由专业医护人员应用现代医学理 论和高科技现代化医疗设备，对危重患者进行专业化集 中监测、治疗和护理的场所。
（一）ICU运作模式
专科ICU ：为收治某个专科的危重患者而设立的ICU， 如心内科ICU、呼吸内科ICU。
③ 批量患者，如外伤、中毒等。
（五）急诊科的管理
2. 急诊护理应急预案
❖ 急诊护理应急预案是为迅速、有序地对急危重症患者、批量伤（病） 员开展及时有效的救治而预先制定的实施方案。
❖ 急诊护理应急预案包含有常见急症的应急预案、突发事件的应急预案 、批量伤（病）员的应急预案等。
❖ 常见急症的应急预案：心搏骤停、过敏性休克、急性中毒、严重外伤 等。
各区域面积和比例合适
污物处理区域
建筑装饰符合要求
医务人员生活区域
（三）ICU的设置
1.人员编制
医师：床位数 0.8:1以上 护士：床位数 （2.5～３）:１以上
理论 知识
专业 技术
其他…
2.病室设置
床位数 手卫生设施 通风与采光设施 噪音控制设施
（三）ICU的设置
3.仪器设备设置
设备带 病床 监护系统 呼吸机 注射泵 其他必备设施
院前急救模式
二 、医院急诊科
❖ 医院急诊科（hospital emergency department）是急救医疗服务体系的重要组成 部分
❖ 工作时间一周7天，一天24小时 ❖ 首诊负责制 ❖ 以“急”为中心，体现时间就是生命
ER
（一）医院急诊科的主要任务
❖急诊医疗 ❖急救医疗 ❖教学培训 ❖科研 ❖灾害事故的紧急救护
选配设备
动脉穿刺针 中心静脉导管包 压力延长管 压力传感器 有创压力监测仪 加压输液器 输液加热器装置 经皮起搏器
止血钳/止血带 创伤手术剪 外科敷料（海绵、绷带） 脊柱稳定装置
一、 急危重症患者转运前阶段
《中国重症患者转运指南（2010）危重患者（成人）转运配置药物》
推荐药物
选配药物
静脉注射液体：
环境管理 抗菌药物管理 废物与排泄物管理 监测与监督等
（六）ICU质量指标
重症医学科质量监测指标 重症医学专业医疗质量控制指标
第三节 急危重症患者的转运安全
概述
❖ 院内转运（inter-hospital transport）：院内转运 是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运。
❖ 院际转运（intra-hospital transport）：院际转运 是发生在不同医疗单位之间的危重症患者的转运。
信息管理系统
辅助检查设备等
（四）ICU收治范围
1. ICU收治原则
短期内可能得到恢复的患者 可能减少死亡风险的患者 可能恢复到原来或接近原来状态的患者 不是ICU的收治范围
（四）ICU收治范围
2. ICU收治对象
多系统器官功能障碍患者 心肺脑复苏术后需支持者 严重的多发性、复合伤 物理、化学因素导致危急病症 严重心脏疾患如急性心梗等 严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象者 各系统器官功能不全需要支持者 脏器移植术后及其他需要加强护理者
❖ Situation（状况——发生了什么事？） ❖ 病人的诊断,入院原因 ❖ 病人经过何种治疗、抢救、用药、检查 ❖ 目前的意识、瞳孔、生命体征、皮肤状况、是否有出血 ❖ Background（背景——引起此状况之背景） ❖ 过敏史、隔离要求、药物、物品（包括医疗文件）、压疮等 ❖ Assessment（评估——发生此事件的可能问题） ❖ 意识、各类管道 ❖ 可能出现的潜在危险 ❖ Recommendation（建议——改善或处理问题的建议） ❖ 治疗的关注点、护理要点 ❖ 注意事项 ❖ 特殊事件
异丙肾上腺素
生理盐水、乳酸林
格液、胶体
肾上腺素
腺苷
阿托品
维拉帕米
去甲肾上腺素
美托洛尔
胺碘酮
沙丁胺醇喷雾剂
推荐药物
西地兰
速尿 硝酸甘油注射液 硝普钠 氨茶碱
选配药物
甘露醇
推荐药物
葡糖糖酸钙
苯巴比妥
硫酸镁
苯妥英钠
碳酸氢钠
纳洛酮
50%葡糖糖注射液
神经肌肉阻滞剂（如司可林、 无菌注射用水
罗库溴铵）
利多卡因
甲泼尼龙
❖ 突发事件的应急预案：停水、停电、坠床跌倒等。 批量伤（病）员的应急预案。
（五）急诊科的管理
3. 急诊护理工作质量管理 急诊护理工作质量管理基本原则
1.建立健全规章制度 2.优化急诊工作流程 (1）救治流程 (2）抢救流程 (3）转归流程 3. 实行分级分区就诊 4. 定期评价与反馈
❖ 急诊护理工作质量管理目标及措施 1. 稳定急诊护理专业队伍 2. 提高分诊准确率 3. 提高患者身份识别的准确性 4. 完善急救备用物资管理机制 5. 提高危重患者抢救成功率 6. 提高急诊患者救治效率，缩短平 均滞留时间 7. 规范护理文书 8. 保证护患沟通顺畅
中国： 20世纪50年代 部分大、中城市成立了救护站。 1980年10月 原国家卫生部颁发了《关于加强
城市急救工作的意见》。 目前，我国二级以上的医院设有急诊科，地
市级城市设有急救中心或急救站，综合性大医 院都建立了重症医学科，并配备一定的专业医 护队伍。全国统一急救电话号码“120”。
第二节 理管的系体务服疗医救急
1.血流动力学仍不稳定。 2.不能维持有效气道开放（未插管）。 3.不能维持通气及氧合。 在转运过程中用的转运呼吸机、呼吸囊不能维持氧合。 转运过程中不能提供有效心肺监测，不能进行有效的气道管理。 所有转运团队相关人员未到齐。
一、 急危重症患者转运前阶段
转运人员组成： 至少1名有相应资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专 业人员（如：呼吸治疗师、院感人员等）。 病情不稳定的患者，必须由1名医生参与转运。 病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成。 患者准备： 身份确认。 应评估患者的气道安全性。 对于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道。 应保持两条通畅的静脉通路。 供氧、约束、管道……。 对原发疾病需有针对性地进行处理：如高热惊厥、癫痫必须控制其 发作；维持血流动力学基本稳定，SBP≥90mmHg后方可转运。 转运方式：地面转运与空中转运
急救医疗服务体系 的组成与管理
第 一 节 急救医疗服务体系的组成 第 二 节 急救医疗服务体系的管理 第 三 节 急危重症患者的转运安全 第 四 节 多学科团队合作 第 五 节 医学伦理与器官捐献
第一节 成组的系体务服疗医救急
急救医疗服务体系概述
急救医疗服务体系(emergency medical service system，EMSS)是集院前 医疗急救、院内急诊科诊治、重症监护治疗 病房救治和各专科的“生命绿色通道”为一 体的急救网络，即院前医疗急救负责现场急 救和途中救护，医院急诊科和ICU负责院内 救护。
提高转运安全性
减少不良事件的发生
加强对危重病人转运管理
确保危重病人转运安全
一、 急危重症患者转运前阶段
❖ 患者转运需求评估 ❖ 知情同意 ❖ 转运路线的确定 ❖ 转运人员 ❖ 患者的准备 ❖ 转运仪器与设备准备 ❖ 转运药物的准备 ❖ 转运方式的选择
一、 急危重症患者转运前阶段
禁止转运
心跳、呼吸停止。 在现有条件下积极处理后：
各种型号的气管插管
呼吸过滤器
开口器
湿热交换器
管芯
胸腔闭式引流
牙垫
便携式血气分析
拉舌钳
环甲膜穿刺针
氧气瓶及匹配的减压阀、流量表、扳手
便携式呼吸机
听诊器
润滑剂
专用固定气管导管的胶带
脉搏血氧饱和度检测仪
气胸穿刺针/胸穿包
推荐设备
循环管理设备 心电监护仪及电极 袖带式血压计及各种型号的袖带 除颤仪或除颤电极板 各种型号的注射器/针 各种型号的静脉留置针 静脉穿刺用止血带 静脉输液器 输血器 输液泵及微量泵 三通开关 皮肤消毒液 无菌敷料 其他 体温计 血糖仪及试纸 鼻饲管及胃肠减压装置 约束带 电筒和电池 通讯联络设备
急救医疗服务体系的发展
1936年 法国最早建立EMSS 1968年 麻省理工学院提议建立“急症医疗系” 1970年 日本规定急救车标准 1972年 美国国会举行了建立急救医学体系听证会 1973年 美国总统颁布了急诊医疗体系(EMSS)法案 1980年 德国运用直升机运送伤病员，称“空中救护
车”
急救医疗服务体系的发展
（四）ICU收治范围
3.转出指征
器官系统功能衰竭已基本纠正 病情转入慢性状态 患者不能从继续加强监护治疗中获益
（五）ICU的工作制度
1.组织领导
ICU实行院长领导下的科主任负责制 科主任负责科内全面工作 ICU实行独立与开放相结合的原则 护士长负责ICU的护理管理工作 医护“一体化”，提高医疗护理质量