早产儿管理

六、坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治
基本治疗
• 禁食 • 持续胃肠道减压 • 抗感染：选择敏感抗生素、必要时可选用
抗厌氧菌抗生素
• 改善肠壁循环 • 通过肠外营养补充热卡 • 必要时可机械通气呼吸支持、循环支持 • 密切监测生命体征、腹围、出入量、引流
物情况、血气、血常规（q12-24h）、腹部 摄片（q6-8h）
五、早产儿脑损伤的防治
1：脑室周围-脑室内出血
病因
• 存在胚胎生发基质：毛细血管丰富、 缺乏结缔组织、对缺氧及高碳酸血症、 酸中毒敏感，易发生坏死、崩解而出 血
• 被动压力性脑血流（任何引起脑血流 增加的因素：快速扩容）
• 缺氧、酸中毒直接损伤毛细血管壁 • 出凝血功能障碍 • 血管畸形
50%在24小时内发生，90%在生后7天内发 生，多数无临床表现
三、呼吸管理
1，一般氧疗
暖箱吸氧 鼻导管吸氧 必须监测经皮血氧饱和度 将TcSO2维持在90%～94% 不宜高于95% PaO2 50-80mmHg
2，持续气道正压通气（CPAP）
指征: 轻度呼吸困难 早期NRDS 呼吸暂停 压力: 6～9cmH2O 流量: 6～8 L/min 作用: 保持呼气末正压，
脑室周围-脑室内出血
1：脑室周围-脑室内出血
图1、2为I级，图3、4为II级，图5、6为III级，图7、8为Ⅳ级
五、早产儿脑损伤的防治
脑室周围-脑室内出血防治
合并症及预后
• 及时、准确地对早产儿进行复苏、防止 低氧和高碳酸血症
• 维持血压、血糖、血气稳定 • 避免液体输入过多过快、渗透压过高
• I级II级预后很好，一般无后遗症 • III级IV级死亡率约20% • III级40%、 IV级70%有脑积水
三、呼吸管理
4 .PS的应用
① 患有RDS的新生儿应使用天然的PS制剂(A1)
② 早期治疗性应用PS是RDS标准治疗策略(A1)，但若生后需气管 插管维持稳定时，可在产房内使用PS(A1)
③ RDS患儿应在疾病早期尽早使用治疗性PS。推荐方案为：CPAP 通气压力至少为6 cmH2O，FiO：>0.30,病情仍加重者应给予 PS治疗(B2)
④ 首剂200mg/kg猪肺磷脂注射液效果优于100mg/kg猪肺磷脂注 射液或100mg/kg牛肺磷脂注射液 (A1)
⑤ 如果临床医生有使用LISA技术的经验，对于有自主呼吸并接 受CPAP治疗的患儿优先选用LISA方法给予PS(B2)
⑥ 如存在持续需高浓度氧等RDS病情进展的证据，并排除了其他 问题，可给予第2次、少数情况会给予第3次PS治疗(A1)
九、早产儿视网膜病
早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高
预防为主 1.积极治疗各种合并症,减少对氧的需要 2.合理用氧:严格控制吸入氧浓度和持续时间
早诊断、早期治疗:Ⅰ、Ⅱ期以密切观察为主, Ⅲ期是早期治疗的关键,在72h内行激光治疗
九、早产儿视网膜病
筛查标准 1. 对出生体重<2000g或孕周<32周的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变 筛查，随诊直至周边视网膜血管化 2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大 3. 首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄31-32周开始
Ⅲ A期
混合性酸中毒、呼衰、腹壁水肿、变色、腹 低血压、凝血障碍 水
X线表现
正常或为非特异性表现
肠梗阻、肠管扩张、局 部积气
肠壁积气、腹水、肝门 内静脉积气
腹水、肠气少、固定肠 袢
Ⅲ B期
休克、DIC
腹壁紧张、变色、腹 肠气消失、气腹 水、气腹
NEC临床表现
NEC放射表现
肠壁积气征
气腹，膈下游离气体
1 减少医源性失血: 应尽量减少抽血量， 3 输血 并每天记录取血量 急性贫血: 失血量超过血容量的10%
2 药物治疗 对慢性贫血可用EPO，每次 250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉 滴注，疗程4～6周，1周后再给铁剂
或出现休克表现
慢性贫血: 血红蛋白低于80～90g/L， 有体重不增加， 或者有HR RR增快、呼 吸暂停等
• 影象学: X-ray B超
NEC修正Bell分期标准
分期
全身体征
肠道表现
Ⅰ期（疑似NEC） 呼吸暂停、体温不稳 喂养不耐受
定、心动过缓
大便OB阳性
Ⅱ A期（轻度
同上
NEC）
腹胀明显、肠鸣音减 弱或消失、血便
Ⅱ B期（中度 NEC）
Ⅰ期体征加酸中毒、 腹胀、腹壁水肿、腹
血小板减少
肌紧张、可及包块
• 减少操作和移动、保持安静（头正中位）
• 生后常规用 VitK1 静脉滴注
• 早期诊断早期治疗,床旁头颅B超监测
五、早产儿脑损伤的防治
2：脑室周围脑白质软化
• 与早产、缺氧、低PaCO2、感染等因素有多 发生在极低或超低出生体重儿
• 临床症状：不明显,可表现为抑制、肌张力 低下，严重者发生脑瘫
• 需连续头颅B超,头颅CT或MRI检查
早产儿的死亡率
• 中国报道死亡率为12.7%-20.8% • 早产儿的死亡与胎龄、出生体重等有关 • 胎龄越小、体重愈低死亡率愈高 • NICU的普遍建立，医护质量得到显著提高，早产儿的死亡率正在
逐渐降低
02 早产儿可能出现的问题
• 窒息 • 肺透明膜病 • 低温症 • 电解质紊乱 • 血糖异常 • 颅内出血 • 黄疸 • 硬肿 • 动脉导管未闭
a. I期：如病情改善，可3天后开始喂养
b. Ⅱ期：抗生素至少10天，禁食2周
c. Ⅲ期：注意维持血压稳定，必要时可考 虑输血及血小板，考虑外科会诊
d. 外科治疗：气腹、肠袢持续固定>24h、 右下腹包块、腹壁红斑
七、早产儿贫血的防治
急性常为失血所致,慢性常发生在生后2～3周,贫血较重者可影响生长发育, 应积极防治
• 治疗：无有效的治疗方法 早期康复治疗,尽可能减少后遗症
MRI显示脑室周围T1低信号：白质软化
六、坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治
• 体重、孕周越低，发生率越高
• 2-3周左右发生 死亡率 ： 20~40%
• 诊断 临床三联症:
•
喂养不耐受，腹胀，便血
• 实验室检查: 血常规, 血培养, 大便常规、培养
• 低血压：可能是最早的临床表现
治疗
• 1 限制液体量:每天80-100(ml/kg)
• 2 消炎痛: 首剂0.2mg/kg, 第2、3剂 0.1mg/kg，每剂间隔12～24h，大于7d者三 次剂量均为0.2mg/kg
• 3 布洛芬 首剂10mg/kg，第2、3剂 5mg/kg，每剂间隔24h
• 4 手术治疗 若药物使用2个疗程还不能 关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可 考虑手术结扎
早产儿管理
01 概 述
早产儿定义
• 早产儿 Premature 胎龄< 37 周
• 极低出生体重儿 Very Low Birth Weigh
• 超低出生体重儿 Extremely Low Birth Weigh
• 超未成熟儿，极早早产儿 Extremely Premature Infant
出生体重 <1500克 出生体重 <1000克 胎龄 < 28 周
三、呼吸管理
5、呼吸暂停的防治
①加强监护: 密切观察，摆正体位
②刺激呼吸: 托背、弹足底
③药物治疗: 氨茶碱:负荷量4～6mg/kg,
12h后给维持2mg/kg,每天2～3次
④咖啡因： 负荷量20mg/kg，24h后给维持量
5-10mg/kg，每天1次
其他：
CPAP、机械通气等
三、呼吸管理
6. BPD的 防治
采取综合防治措施
① 预防为主：围产期激素应用、避免早产、减少围产期感染 ② 呼吸支持：争取尽早撤离呼吸机 ③ 限制液体量 ④ 糖皮质激素：以气道局部雾化给药为宜 ⑤ 抗感染 ⑥ 营养支持
四、PDA的治疗
临床表现
• 杂音：胸骨左缘2～3肋间 收缩期、连续性
• 心前区搏动：左室血流量增加所 致
• 周围血管征、脉压差增加：分流 致舒张压下降
• 胃食道返流 • NEC • 营养支持 • 感染
后期
• 支气管肺发育不良 • 贫血 • 胆汁瘀滞综合征 • 内分泌问题 • 早产儿视网膜病 • 听力筛查 • 出院后随访
03 处理对策
一、出生前和出生时处理
• 详细了解病史 • 母亲病史及用药情况，早产原因、是否存在宫内窘迫、胎膜早破、有
否促进胎肺成熟治疗、有否发生窒息的可能等 • 积极复苏 • 早产儿易发生围生期窒息，要做好出生评估及窒息复苏工作
八、早产儿静脉营养相关胆汁瘀滞综合征
• 病因：早产、肠道外营养、感染等 • 临床表现：黄疸、肝肿大 • 实验室检查：结合胆红素升高（大于2~3mg/dL，占总胆比例大于15~20%）转
氨酶、碱性磷酸酶升高（34%患儿）、血清胆盐升高、除外其它原因胆汁淤 积相关检查、肝活检无特异性 • 影像学检查：B超、肝胆造影 • 防治：尽早肠内营养、减少肠外营养的剂量和时间、防治感染、护肝、使用 利胆中药
B超检查
• I级： 单或双侧室管膜下生发层基质出血
• II级：室管膜下出血穿破室管膜，引起脑 室内出血但无脑室增大
• III级：脑室内出血伴脑室扩大
• Ⅳ级： 脑室内出血伴脑室周围出血性梗 死
检查时间：生后第3-7天行颅脑B超检查，以 后每1-2周随访颅脑B超。出血严重者，可 每隔3天复查，直至出血稳定
有助于萎陷的肺泡重新张开，减 少机械通气的使用
三、呼吸管理
3 .机械通气
治疗性通气 CPAP后病情仍继续加重的低氧血症PaO2<50mmHg，高碳酸血症 PaCO2>60～70mmHg ，呼吸暂停
支持性通气 休克、颅脑疾患、多器官功能障碍等引起的呼吸、循环不稳定
模式 间歇正压即指令通气（CMV），同步间歇指令通气（SIMV），辅助/控 制通气（A/C），高频振荡通气 HFV
二、体温管理
• 房温度应保持27～28℃ • 迅速将擦干
• 放在预热棉毯中
• 维持恒定温度(32～36℃)，暖箱箱温保持在中性温度
体重 1500～2000g
32～33℃
1001～1500g
33～34℃
＜1000g
34～36℃
• 湿度一般在超低出生体重儿控制在80-90%，维持3-7天，可逐步下降， 一般 湿度控制在55-65%
• 暂时性甲状腺功能低下 • 感染 • 坏死性小肠结肠炎 • 晚期代谢性酸中毒 • 贫血 • 脑室周围白质软化 • 支气管肺发育不良 • 视网膜病变 • 胆汁瘀滞综合征
不同时期关注点
早期
• 保暖 • 呼吸管理 • 保持液体平衡 • 动脉导管开放 • 保持血糖稳定 • 脑损伤的防治 • 黄疸的治疗
稳定期
• Boston儿童医院诊疗常规，推荐：
✓ 胎龄<26周， 生后6周开始 ✓ 胎龄27-28周，生后5周开始 ✓ 胎龄29-30周，生后4周开始 ✓ 胎龄>31周， 生后3周开始
十、出院后随访
随访目的：发现问题，早期干预，减少后遗症的发生
随访时间
随访内容
THANK YOU
早产儿的发生率
• 2016年数据表明全球每年有1500万例早产（<37周）婴儿出生，且这一数字 仍在上升。在184个国家中，新生儿出生的早产比例从5%到18%不等
• 早产儿已成为新生儿领域最重要的问题 • 我国早产儿发生率由5%上升至8.3% • 美国早产儿发生率7.5%-17.9% • 在III级医院NICU，早产儿占70-80%，以500-1000克为主