1 例ECMO 患者PICC 导管尖端移位的原因分析及护理

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1例ECMO 患者PICC 导管尖端移位的原因分析及护理
樊玉莲，刘向阳
（中日友好医院 呼吸与危重症医学科四部，北京 100029）
0　引言
体外膜肺氧合（extracorporeal membraneoxygenation ）是将患者的静脉血引流至体外，经氧气氧合后，再回输到患者的动脉或者静脉，替代或部分替代心脏、肺脏功能，可在一段时间内持续维持患者基本生命体征，以争取心、肺病变得到治愈及功能恢复的机会[1]。

随着医疗技术和材料技木的不断发展，ECMO 被更广泛地应用于临床危重症患者的抢救治疗工作中。

而PICC 是一种经过外周表浅静脉置入深静脉插管的技术，其简单易行，较其它深静脉插管方法更加安全，极少引起血胸、血气胸等严重并发症，患者痛苦少，依从性高，可以确保化疗或其它长期治疗的顺利实施[2]。

因此，PICC 不仅可以满足ECM0患者静脉输注血管活性药、高渗药物及长期补液的需要，更重要的是可避免药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激，保护外周血管。

但在ECMO 患者治疗期间，PICC 导管置管后管路尖端多次发生向右心房移位，给患者的用药治疗和护士的护理工作都带来了很大的不便，现将其移位的诱因进行回顾性分析，探讨发生移位的原因和改良导管维护后的护理报告如下。

1　资料与方法
1.1　临床资料。

病例：男性，31岁，已婚，诊断： 重症社区获得性肺急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）重度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；继发性机化性肺炎；双侧气胸；感染性休克；肝功能不全低蛋白血症乙肝病毒携带状态。

患者入院当日行VV-ECMO ，入院后第41天更换ECMO 膜肺，入院第70天撤除ECMO ，ECMO 治疗共计70天。

第73天转普通病房。

由于病情需要，治疗期间需要多次给予患者行床旁胸片检查。

第一根PICC 导管留置时间39天，第二根PICC 导管在我科留置时间至患者转出我科。

1.2　方法
1.2.1　第一根PICC 导管：①置管材料：导管材料采用美国BARD 公司生产的Power PICC 4F 导管②置管途径：选择右上肢贵要静脉穿刺置管。

③置管方法：由持有PICC 穿刺证书者严格按操作规程进行，一次置管成功，穿刺成功后常规行x 线摄片。

X 线摄片提示导管头端位于上腔静脉。

1.2.2　第二根PICC 导管①置管材料：导管材料采用美国BARD 公司生产的Power PICC SOLO 5F 导管。

②置管途径：选择左上肢贵要静脉穿刺置管。

③置管方法：由持有PICC 穿刺证书者严格按操作规程进行，一次置管成功，穿刺成功
后常规行x 线摄片。

X 线摄片提示导管头端位于上腔静脉。

1.3　结果
1.3.1　患者置第一根PICC 导管时导管留在体内的长度为36 cm ，外露8 cm 。

第一次导管移位时导管外露部分往体内偏移2 cm ，导管留在体内长度达到41 cm ，第二、第三次导管移位后导管外露部分刻度不变，导管留在体内的长度分别达到38 cm ，39 cm 。

发现导管移位的时间分别为置管后的第26、31、39天。

患者未出现局部及全身感染的症状，在PICC 置管第39天下午遵医嘱给予患者拔除导管，拔管后将导管尖端送实验室行细菌培养，检验结果示：阴性。

1.3.2　给予患者拔除PICC 导管后当天重新置第二根PICC 导管时导管留在体内的长度为41 cm ，外露0 cm 。

治疗期间至转出我科未发现导管移位，患者未出现局部及全身感染的症状。

2　ECMO 患者PICC 导管尖端移位的原因分析和护理
PICC 导的移位或脱出是PICC 使用中常见的并发症之一，文献报道发生率约5%-31%[3]。

导管移位是指导置位置移动0.5 cm 以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，导致不能继续使用[4]。

蒋俊珍[5]以为尖端移位是指在PICC 留置期间，导管尖端移动离开置管后最初位置，包括尖端向深处移位和向体外移位。

导管尖端向深处移位进入心脏可引起胸闷、心悸等不适症状，而且还会发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。

因此，探讨此ECMO 患者导管尖端移位的诱因并及时给予应对方法有重要意义。

患者PICC 导管发生第一次移位后，参照静脉治疗相关规范及指南并结合临床现状、相关文献对该患者PICC 导管的维护提出针对性的维护措施。

2.1　ECMO 上腔静脉回流端血流速对PICC 管路的冲击。

该患者ECMO 治疗期间，ECMO 转速维持在2800-4000 r/min ，ECMO 上腔静脉回血端血流速较非ECMO 患者上腔静脉回心血流速快，而PICC 导管尖端在上腔静脉中下三分之一处，ECOM 上腔静脉回血端对PICC 导管尖端有一定的冲击力，这也是导致PICC 导管尖端位移的原因之一。

置管期间每日严密观察记录导管刻度，判断导管是否出现脱移、漂出现象，及时加强固定。

患者行X 线摄片检查时，密切观察记录患者PICC 导管尖端位置，判断导管尖端是否
（下转第217页）
摘
要：目的 分析1例ECMO 患者PICC 管路尖端多次向右心房移位的原因并给予针对性的护理措施，以减少此并发症的发生率。

方法 对我院1例ECMO 患者PICC 导管置管后管路尖端多次发生向右心房移位的诱因进行回顾性分析，探讨发生移位的原因。

结果 ECMO 上腔静脉回流端血流速对PICC 管路的冲击、PICC 管路的材质特点、贴膜及导管固定不牢固是发生导管移位的诱因。

结论 在ECMO 患者应用PICC 导管的过程中，为了延长导管使用寿命、保证管路通畅和提高舒适度，对ECMO 患者PICC 导管的维护进行针对性的维护措施，从而避免了导管移位的难题。

一旦发生导管移位，应及时进行调整复位，并做进一步的导管维护。

关键词：ECMO 患者；PICC 导管移位；PICC 导管维护
中图分类号：R47 文献标识码：B DOI ：10.19613/ki.1671-3141.2019.84.141
本文引用格式：樊玉莲,刘向阳.1例ECMO 患者PICC 导管尖端移位的原因分析及护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):214+217.
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世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第84期
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投稿邮箱：zuixinyixue@
方中附子大辛大热，温肾壮阳，驱寒救逆，其性走而不守，为君药；干姜温中散寒，性守不走，与附子相配一走一守，加强破阴复阳之力为臣药；甘草既可益气温中，调和诸药，又可制约附、姜劫阴之弊，防其迅发而致虚阳爆脱之虞，为佐使药。

四逆汤组方严谨，法度精妙，药专力宏，为历代医家所推崇。

随着临床的发展和用方经验的积累，该方已被广泛用于临床各科，成为现代古方新用的重要方剂之一。

[4]现代药理研究表明：四逆汤具有免疫调节、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、保护脑缺血后损伤、抗休克、降低血压及保护肠黏膜等方面的作用[5]。

现代医学研究表明，四逆汤具有清除超氧自由基、抑制脂质过氧化的作用，更主要的是具有扩张冠状动脉，增加心肌血流量的作用[6]。

另有报道[7]认为四逆汤可以有效抑制缺血心肌内皮素-l 基因的表达及蛋白的合成，以降低缺血心肌内皮素浓度，从而达到其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用[8]，使心肌收缩力增强，心输出量提高，心脏泵血功能得到改善。

程宇慧等[9]以股动脉插管连续放血复制家犬休克模型，用四逆汤栓剂给药后，测定血压在休克状态下的持续时间和心脏最后停搏时间，发现四逆汤栓剂能显著延长家犬急性失血性休克的维持时间，阻止休克的发展，
有一定的抗失血性休克作用。

卢宪伟等[10]
以四逆汤加味治疗老年性高血压，能显著降低老年高血压患者血压水平，减轻临床症状。

王晓英的实践研究表明[11]：四逆汤对甲减脾肾阳虚模型大鼠具有治疗作用，通过下丘脑-垂体-靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)轴，来调整由于甲状腺功能低下而引起的物质能量代谢紊乱。

四逆汤力能回阳救逆，温里散寒，温补心肾，药味少而宏，可加减治疗内、外、妇、儿、骨伤、耳鼻喉、皮肤科多种疾病[12]。

在临证时，只要抓住“阳虚阴盛”这一本质，不囿于少阴病，
不论是太阴病或是太阳病亦可根据实际情况加减运用。

且方以药成，药味加减的变化直接影响所治病证的主次轻重，正所谓“泥其法而不泥其方”，临证注意加减可收到不凡的效果。

参考文献
[1]　郑钦安.中医火神三书[M].北京:中国中医药出版社,2012:28-33.[2]　雷文昌.四逆汤临证心得体会[J].中国伤残医学,2014,(22):148-149.
[3]　庄灿,李红,孙云广.郑钦安扶阳理论运用四逆汤之体会[J].中国
中医基础医学杂志,2018,24(09):1319-1321.
[4]　张成东.四逆汤古代运用的文献研究[D].北京中医药大
学,2008:1-52.
[5]　商李超,郁保生.四逆汤的药理作用研究进展[J].中西医结合心
脑血管病杂志,2009,7(11):1333-1335.
[6]　中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人
民卫生出版社,1993:41.
[7]　陈可冀,廖家帧,肖镇样,等.心脑血管疾病研究[M].上海:科学
技术出版社,1988:311.
[8]　丁安伟.现代中药临床手册[M].南京:江苏科学技术出版
社,2004:491.
[9]　程宇慧,廖工铁,侯世祥.四逆汤栓剂的研究[J].中国药学杂
志,1990,25(4):215-218.
[10] 卢宪伟,陈伟平,韦继政.四逆汤加味治疗老年高血压病60例[J].
中国中医药现代远程教育,2013,11(7):77-78.
[11] 王晓英.四逆汤对甲减脾肾阳虚大鼠治疗作用的实验研究[D].黑
龙江中医药大学,2007:1-50.
[12] 高占华.四逆汤[M].北京:中国医药科技出版社,2013.
（上接第214页）
出现移位现象，及时处理。

应用思乐扣固定导管，临床有很多关于用思乐扣固定的相关报道和研究，认为思乐扣固定可以减少PICC 相关并发症。

思乐扣属于无菌包装且不含乳胶，固定垫上含有一层强力胶合剂，能与皮肤紧密粘合在一起，固定牢固，使导管不易移位，同时活动时导管不会移动。

2.2　PICC 管路的材质特点。

Power PICC 导管是一条由高级医用硅胶制成的柔软的有弹性的导管，在复杂的心腔和大血管血流的冲刷作用下可以变换位置及形态，导管移位于心腔可能诱发心律失常，移位于肺动脉可引起肺栓塞，严重情况可能威胁患者的生命。

在患者PICC 置管的第31天、第39天发现导管移位后导管外露部分刻度不变，导管留在体内的长度分别达到38 cm ，39 cm 。

在患者PICC 置管的第39天下午遵医嘱给予患者拔除导管，拔除导管后当天重置第二根PICC 导管时采用Power PICC SOLO 5F 导管，置入41 cm ，外露0 cm ，Power PICC SOLO 是强化聚氨酯材质，具有良好的生物相容性，表面光滑，进入人体后变柔软，耐高压注射等优势。

患者置Power PICC SOLO 治疗期间至转出我科未发现导管移位，患者未出现局部及全身感染的症状。

2.3　贴膜、导管固定不牢固。

贴膜受潮、边缘翘起、松动也容易致导管易移位。

①留在体外的导管部分可以采用Ｓ形固定的方式，出现扭曲或者折压的情况。

②选择CHG 透明贴膜，贴膜中间的透明凝胶含葡萄糖醋酸氯已定，能更好的预防感染，透明敷料的优点是防水、抗菌、透气，固定效果好且可以透过敷料观察局部情况，粘贴贴膜时通过降低易折叠位置贴膜的弯曲弧度提高贴膜的支撑力，通过加强固定翼、连接器、
接头等位置的固定，在保护皮肤免受压伤的情况下，减小连
接器的活动度，保证透明贴膜与连接器下可以实现无缝贴合，妥善固定。

3　结论
PICC 置管在ECMO 患者治疗过程中，可以为其提供一条安全性较高的输注途径，不仅避免了因外周静脉反复穿刺带来的痛苦，还可以降低血管活性药物、高渗性液体与静脉直接接触可能诱发的血管刺激症状。

但治疗过程中如果导管出现移位，可能会导致输液困难、治疗价值下降甚至丧失的情况，还有可能危及患者生命，因此需要提高重视程度。

置管期间应严密观察记录导管刻度，判断导管是否出现脱移、漂出现象，患者行X 线摄片检查时，密切观察记录患者PICC 导管尖端位置，从而能更及时地判断患者PICC 是否脱出或者PICC 尖端位置移位，减少PICC 导管并发症的发生。

参考文献
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院学报,2013,36(2):25-26.
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理,2018,16(36):114-116.
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防治[J].中华护理杂志,2004,6(9):63-65.
[5]　蒋珍.护理干预对防止PICC 留置期间尖端移位的研究[J].医药前
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