新生儿科操作规范2023版

操作规范———————————————
新生儿科
(2023年版)
目录—————————————————————————临床技术操作规范
一、气管插管 (2)
二、脐静脉插管 (3)
三、腰椎穿刺 (4)
气管插管
【概述】
气管插管是建立人工气道简单有效的方法，是窒息、心肺复苏、呼吸衰竭必不可少的治疗手段。

其目的是开放气道，确保通气；清除呼吸道分泌物，以维持气道通畅及减少气道阻力；为正压人工呼吸、气管内给药、机械通气提供条件。

【适应症】
1.新生儿窒息复苏。

2.呼吸心搏骤停。

3.胎粪性羊水吸入需气管内吸引。

4.人工呼吸机机械通气。

5.获取气管内分泌物做培养。

【禁忌症】
1.颈椎损伤，颅底骨折。

2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。

3.口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。

说明：作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。

【操作方法及程序】
1.经鼻气管插管
(1)患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定。

用复苏器(口罩法)加压给氧，改善全身缺氧状态。

(2)声门运动活跃者，用1%丁卡因咽部喷雾做表面麻醉(新生儿除外)。

(3)观察鼻腔有无堵塞。

(4)将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。

(5)由一侧鼻孔插入鼻腔，向鼻内侧方向旋转式推进，通过后鼻道直至口咽部。

如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。

(6)用示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放入，将舌推向左侧，使口、咽和气管轴成一直线，直接暴露声门，直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2～3cm(达标示线)。

新生儿、小婴儿喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利声门暴露。

小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，导管若不能顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。

(7)插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善缺氧状态，并借此检查插管位置是否正确。

插管位置正确时双肺呼吸音对称。

如双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误入胃，须拔出重插。

如左侧呼吸音明显减弱或消失，则导管插入过深，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。

(8)确定插管位置无误后，用胶布固定，并记录导管留在鼻外的长度。

(9)清理气道分泌物，有条件时应将吸出的第1管分泌物送细菌培养。

(10)约束患儿四肢，头、肩部用沙袋固定，尽可能保持头及躯干抬高15°～20°。

(11)根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。

(12)拍胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆嵴上1～2cm
2.经口气管插管
(1)患儿仰卧，头略后仰，颈部平直。

(2)左手持喉镜，将镜片由舌和硬腭间放入，在中线位向前插入，一旦镜片尖达到舌的基底部，即入会厌软骨凹内(弯镜片)。

(3)暴露声门(用弯镜片时)，或将直镜片跨过会厌下方，将其挑起直接暴露声门。

若暴
露不完全，可在环状软骨外压迫气管。

(4)右手持装有导引芯的导管(弯曲部向上)插入声门。

(5)拔出管芯，放置牙垫，用胶布缠绕固定。

(6)其他同“经鼻气管插管”。

【注意事项】
1.患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行插管。

2.待声门开放时(吸气时)将导管送入，不可用暴力插入。

3.注意无菌操作。

4.观察导管位置，及时更换浸湿的固定胶布。

5.监测并记录生命指征。

6.注意插管各时期的并发症。

(1)插管时：舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。

(2)插管后：感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。

(3)拔管后：喉水肿、声带麻痹、喉狭窄(喉肉芽肿、声带纤维化)。

【参考文献】
1.《实用新生儿学》，人民卫生出版社，2018年04月第5版，P1063-1064；
脐静脉插管术
【概述】
......
【适应症】
1.做中心静脉压监测。

2.紧急静脉输液或给药。

3.交换输血或部分交换输血。

4.超低出生体重儿的长时间中心静脉输液
【禁忌症】
1.下肢或臀部有局部血供障碍。

2.腹膜炎。

3.坏死性小肠结肠炎。

4.脐膨出。

【操作方法及程序】
1.测肩-脐距离确定插管深度后再加上1.5～2cm(为腹壁及脐残端长度)。

亦可按表1，根据体重估计插管深度。

2.将脐血管导管尾端与三通开关连接，再连接5ml注射器，将5U/ml肝素生理盐水液充满导管及三通开关，检查无空气后关闭三通开关。

3.常规消毒脐周皮肤，铺巾(同脐动脉插管)。

找出脐静脉，轻轻将虹膜钳插入静脉，扩张管腔，插管前应去净管腔内凝血块。

4.用血管钳提起脐带，与下腹部呈30°～45°，稍偏左。

将导管插入脐静脉，向头侧推进方向偏右上方约30°，可与腹内脐静脉成一直线。

可由助手协助牵拉，有助于插入。

若导管有阻力，可能因为进入门脉系统或嵌在其分支，或进入肠系膜静脉或脾静脉，这时可拔出导管2cm，轻轻转动重新慢慢推入。

导管通过静脉导管后即进入下腔静脉。

5.通过注射器抽吸，确保血流自由通畅，用X线确定插管位置。

6.连接管道，作为持续输注或换血之用。

【注意事项】
1.如有出血应系紧荷包缝合线以止血。

2.注意预防空气栓塞。

应经常用肝素化生理盐水充满管道。

如连接了三通开关，应关闭其空气通路。

3.输注高渗液体和插管留置时间过长，可引起肝坏死、门静脉血栓和高血压。

4.插管进入右心房可引起心律失常，一旦发生应将插管抽出1～2cm，观察病情变化。

【参考文献】
1.《实用新生儿学》，人民卫生出版社，2019年04月第5版，P1059-1060；
腰椎穿刺
【概述】
......
【适应症】
1.怀疑中枢神经系统感染性疾病如脑膜炎、脑炎或颅内出血的诊断性检查。

2.脑脊液引流。

3.鞘内注射药物。

4.检查以脑脊液以监测中枢神经系统感染的抗生素疗效。

【禁忌症】
1.凡有脑疝征象(如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等)者，属绝对禁忌。

2.临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘(视乳头)水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。

3.穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

4.开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

5.穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

6.全身严重感染(败血症)、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

7.上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。

【操作方法及程序】
1.患儿侧卧，助手固定住患儿的肩部和臀部，使腰椎段尽量弯曲，颈部不必过度弯曲，以保持呼吸道通畅。

必要时患儿需要镇。

2术者戴好口罩、帽子和手套，常规消毒穿刺部位.
3.以脊柱中线第4～5腰椎间隙为穿刺点，缓慢进针并向脐部缓慢推进。

新生儿通常没有进针突破感，早产儿一般进针0.5~0.7cm,足月儿进针1cm可达蛛网膜下腔。

如用腰椎穿刺针应经常拔出枕芯查看有无脑脊液流出；如用有皮针穿刺，可见到针管中有脑脊液流出，痫接测压管进行压力测定。

4.测量脑脊液压力后用无菌标本管收集脑脊液标本。

每管分别留取脑脊液0.5~1ml左右(一般第1管送细菌培养和药敏，第2管送糖和蛋白质等生化检查，第3管送细胞记数和分类检查)。

5.插回针芯，拔出穿刺针，重新消毒穿刺点皮肤并用无菌纱布覆盖，用胶布固定。

6.术后去枕平卧6小时，并观察患儿生命体征。

【注意事项】
1.测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。

2.测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。

如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。

3.压颈试验(Queckensted test)仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。

4.手术后并发症
(1)感染。

(2)脑疝。

(3)低颅压反应。

(4)截瘫及大小便障碍。

【参考文献】
1.《实用新生儿学》，人民卫生出版社，2019年04月第5版，P1065-1066。