急性生理与慢性健康评分APACHEII评分细则

A
T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 μ mol/L =2 红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3
气管插管GCS评分
年龄评分
年龄 ≦44 分数 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≧75 6
慢性健康评分--前提
• 指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史 • 评分标准： • 择期手术后患者（2 分） • 非手术或急诊手术后患者（5 分）
• 若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论 入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为 0）
具体Байду номын сангаас明(一)
• 体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温 加 0.3 或 0.5 度进行评分，为这样会进一步增加误差（核 心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）
• 平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应 当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均 动脉压不一定高，反之亦然；（平均动脉压=舒张压+1/3 脉压差 ）
• APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 – A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。 – B项：即年龄评分。 – C项：即慢性健康评分。
APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（1）
参数
直肠温度（℃）
0 36.0~38.4
平均动脉压 (kPa)
心率 （次/min）
呼吸率 （次/min） 氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 动脉血 pH
评估项目
• Cardiovascular（心血管） • Respiratory（呼吸） • Liver insufficiency（肝脏） • Renal（肾脏） • Immuno-depression（免疫抑制）
心血管
• 纽约心脏病协会心功能IV级
• 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表
APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):
• 运动(M) • 6 - 按吩咐动作 • 5 - 对疼痛刺激定位反应 • 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 • 3 - 异常屈曲(去皮层状态) • 2 - 异常伸展(去脑状态) • 1 - 无反应
APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):
分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的 GCS （这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没 有更好的解决方法） » 两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分 » 有人工气道的患者进行语言评分时应采用5-3-1评分（见下表）。 » 应计算 15 - GCS 的结果后与其他急性生理评分相加
急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。
APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):
• 睁眼(E) • 4 - 自发睁眼 • 3 - 语言吩咐睁眼 • 2 - 疼痛刺激睁眼 • 1 - 无睁眼
APACHE II 评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):
• 语言(V) • 5 - 正常交谈 • 4 - 言语错乱 • 3 - 只能说出(不适当)单词 • 2 - 只能发音 • 1 - 无发音
后再进行评分 » 急性肾功能衰竭 的定义为：每日尿量< 410 ml，每日肌酐升高> 1.5 mg/dL
或 132.6 μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析） • 血HCO3：当没有血气结果时使用此项(不建议不查血气，因为这将没有氧合
及pH两项评分结果）
具体说明（四）
• 血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 • 白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 • 格拉斯哥昏迷评分 （GCS）： » 使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评
结果 • （FiO2受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数
值以确保不同评分者的一致性. 例如，规定使用储氧面罩时 FiO2 定为 0.80）
具体说明（三）
• 动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 • 血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 • 血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 • 血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 » 注意：肌酐过低也有分 (SCr < 0.6 mg/dL 或 53 μmol/L 时为 2 分) » 急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值 x 2，而非将肌酐数值 x 2
• 为此,他们于1985年提出了APACHE 的修改本—— APACHE-II。
APACHE 系统
• APACHE—Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用 最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的 预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表 示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE－Ⅱ的结构
0 130~149 3.5~5.4 53.04~123.76 0.30~0.45
11.白细胞计数 （×109/L）
12.Glasgow 昏迷评分
3.0~14.9
分
值
1
2
3
150~154
120~129
111~119
155~159
160~179
3.0~3.4
2.5~2.9
6.0~6.9
5.5~5.9
＜53.04 176.80~300.56 132.6~167.96
6~9
26.67~46.53
3 30.0~31.9 39.0~40.9 17.33~21.2
40~54 140~179
35~49
7.33~8.0 46.67~66.53
7.50~7.59 32.0~40.9
7.25~7.32 18.0~21.9
7.15~7.24 7.60~7.69 15.0~17.9 41.0~51.9
• 心率：根据心室率评分 • 呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通
气）
具体说明（二）
• 氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧合 采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2
• 此时可采用经验公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，仅适用于鼻导管且氧流量 < 6 Lpm时)，
• 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷 指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
• 轻度昏迷：13分到14分。 • 中度昏迷：9分到12分。 • 重度昏迷：3分到8分
参数取得时间问题
• 如果APACHE－Ⅱ能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行 评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评 分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。
• 或见下表（FiO2 ≥ 0.5） A-aDO2 = FiO2 x (PB-PH2O)– PaCO2/RQ–PaO2 = FiO2 x(760–74)–PaCO2/0.8–PaO2 = 713 x FiO2 – PaCO2/0.8– PaO2 A-aDO2：肺泡动脉氧分压差， FiO2：吸入氧浓度， PB：大气压， PH2O： 水蒸气压， RQ：呼吸熵
• 究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内 最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。
APS评分细则
• 基本原则
o APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的 最差值
o 对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值 指最高值或最低值
o 同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并 根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值
合计得分 11
B
年龄的分： 71岁=5
合计得分：5分
C
慢性健康计分： COPD=5
合计得分：5分 A+B+C=21分
病例分析二
女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年 入院时检查如下：
T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg， K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 μ mol/L ， 红细胞比积：24.5%, 白细胞计数：8.600/L 。血气分析： Ph值 7.4，氧分压 90mmHg.
现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等
Class I 日常活动无症状 Class II 日常活动有症状 Class III 轻微活动就会有明显症状 Class IV 休息时也出现症状
呼吸
• 慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重 度受限，即不能上楼或不能做家务；
• 明确的慢性低氧 • CO2潴留 • 继发性真红细胞增多症 • 重度肺动脉高压(> 40 mmHg) • 或呼吸机依赖
T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg， K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 μ mol/L， 红细胞比积：26.7%, 白细胞计数：15.400/L 。血气分析： Ph值 7.25，氧分压 67mmHg.
神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。
肝脏
-活检诊断肝硬化 -门静脉高压(portal hypertension) -门脉高压导致上消化道出血病史 -肝功能衰竭/肝性脑病/肝昏迷病史
肾脏
• 接受长期透析治疗
免疫功能 • 接受抑制抗感染能力的治疗：免疫抑制药、放化疗、长期
或近期是用大剂量类固醇
• 免疫性疾病：白血病，淋巴瘤，AIDS
急性生理与慢性健康评分 APACHEII评分细则
背景
为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方 法，临床需要一种客观的、简便而实用的、能评估病 情并对预后做出预测的评分方法。
背景
• Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗 急性生理学的异常变化 ;疾病严重程度分类系统必须建立 在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响 .疾 病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参 数在大多数医院均能获得 ;急性疾病的严重度可以通过对 多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。
0.46~0.49 0.20~0.29
0.50~0.59
15.0~19.9
1.0~2.9
20.0~39.9 等于 15 减去实际 GCS 分值
4 ≤110 ≥180 ＜2.5 ≥7.0 ≥309.40
＜0.20 ≥0.60 ＜1.0 ≥40.0
注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO2≥0.5时只记录（A-ａ）DO2，FiO2＜0.5时只记录PaO2；
或 HCO3(mmol/L)
9.33~14.53 70~109 12 ~24 ＞9.33 ＜26.67
7.33~7.49 22.0~31.9
1 34.0~35.9 38.5~38.9
10~11 25~34 8.13~9.33
分
值
2
32.0~33.9
6.67~9.2 14.67~17.2
55~69 110~139
4 ≤29.9 ≥41.0 ≤6.53 ≥21.33 ≤39 ≥180
≤5 ≥50 ＜7.33 ≤66.67
＜7.15 ≥7.70 ＜15.00 ≥52.0
APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（2）
参数
7.血清钠 （mmol/L）
8.血清钾 （mmol/L） 9.血清肌酐
(μmol/L) 10.白细胞比容
最终 APACHE II 评分
• = 急性生理评分 + 年龄评分 + 慢性健康评分 • APACHE II 评分的理论最高值为 71 分， 15分以上患者
归属为重症，15分以下归属为非重症。
病例分析一
男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病 史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：
氧合
•
鼻导管
面罩
氧流量(lpm) 1 2 3
4 5 6 8 15
FiO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
重复吸入 0.70
• 注：使用鼻导管时氧流量应 < 6 lpm • 如 FiO2 < 0.5,根据 PaO2 进行评分，此时估测 FiO2 的准确性不会影响评分结果 • 如 FiO2 ≥ 0.5，根据 A-aDO2 进行评分，此时估测 FiO2 将影响计算值以及氧合评分