理赔条款解读课件

一切险责任免除
➢地震、海啸 ➢被保险人及其代表的故意行为 ➢公共能源的中断 ➢战争及类似战争行为 ➢行政行为 ➢核风险 ➢污染 ➢免赔
理赔条款解读
赔偿处理
保险金额
赔款＝实际损失×
保险价值
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二、机动车交通事故责任强制保险条款
(一)条款体例结构和特别提示 交强险条款结构
总定 则义
保垫
险付
10001元，经交警判定为李某负全部责任，如何赔付？扣除交强险各分项赔偿限额，
超出部分按照商业三者险赔偿
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（二）关于责任免除
第五条 被保险机动车造成下列人身伤亡或财 产损失，不论在法律上是否应当由被保险 人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：
（一） 被保险人及其家庭成员的人身伤亡、 所有或代管的财产的损失；
理赔条款解读
受害人因伤致残的，其因增加生活上需 要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力 导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾 辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康 复护理、继续治疗实际发生的必要的康复 费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也 应予以赔偿。
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受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据 抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关 费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生 活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧 葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失 等其他合理费用。
6、受害人财产损失程度证明、人身伤残程度证明、 相关医疗证明以及有关损失清单和费用单据;
7、其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等 有关的证明和资料
。
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《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题 的解释》
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各 项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、 误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助 费、必要的营养费，赔偿义务人应予以赔偿
帐外财产或代保管财产 流动资产 固定资产
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赔偿处理
– 赔偿方式 – 施救费用赔偿处理 – 损余物资处理 – 代位追偿 – 保额核减与恢复 – 重复保险
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理赔计算
全损：赔款=保险金额＋应赔施救费用－应扣残值 赔款=保险价值＋应赔施救费用－应扣残值
分损：赔款=实际损失×保险金额／保险价值
收、政府征用； （三） 竞赛、测试、教练，在营业性维修、养护场所修理、
养护期间； （四） 利用被保险机动车从事违法活动； （五） 驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用被
保险机动车； （六） 事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采
取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车 逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据；
责 任
与 追 偿
责保 任险 免期 除间
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投 、 被 保 险 人 义 务
合
赔同附
偿 处
变 更 与
理终则
止
（二）总则和定义
1、交强险保险费交费方式 一次性支付全部保险费
2、交强险费率浮动 （1）被保险机动车道路交通安全违法行为 （2）交通事故记录
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3、投保人和被保险人 （1）投保人：与保险人订立交强险合同，并按照合同负有支付保
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（三）保险责任和责任免除
1、保 险 责 任 • 在中华人民共和国境内（不含港、澳、台区）， • 被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事 • 故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依 • 法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人 • 按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限 • 额内负责赔偿
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可保财产
特约保 险财产
不保财产
案例研讨
因贷款,应银行的要求,黑龙江省五常市冲河镇丰源村农民杜国生于 2000年4月14日和某保险公司签订了农村家庭综合定额保险合同。杜 国生将三年前就借给其姐夫居住属自己所有的三间草泥房作为保险标 的。
2000年8月间,因进入汛期,杜国生所在村干部认为该房地处低 洼处且属草泥结构,使用期长(1975年建成)，恐有危险,经多次动员， 其姐夫家人于8月24日搬出该房。
（四）赔 偿 处 理
• 被保险人索赔时，应当提供的材料： 1、交强险的保险单； 2、被保险人出具的索赔申请书； 3、被保险人和受害人的有效身份证明、被保险机动
车行驶证和驾驶人的驾驶证； 4、公安机关交通管理部门出具的事故证明，或者人
民法院等机构出具的有关法律文书及其他证明；
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5、被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方 式处理交通事故的，应当提供依照《交通事故处 理程序规定》规定的记录交通事故情况的协议书；
不计免赔率特约条款
商业第三者责任保险
（一）关于保险责任 使第三者遭受人身伤亡和财产的损毁，依法应由被保险人承担的经
济赔偿责任，对于超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，合同的规 定负责赔偿。
李某驾车与其他机动车辆发生碰撞，造成对方车辆及人员受损，经
我公司理赔人员核损后，确定对方车辆损失2001元，人员花费医疗费
2000年8月25日,一场暴风雨袭击了黑龙江省五常市冲河镇，杜国 生的房屋在风雨中倒塌,随后杜向银行信贷员报案并要求其通知保险公 司。2000年9月15日，杜国生取到五常市气象局证明,证明2000年8 月15日房屋所在地发生了暴风雨,但保险公司坚持拒赔。2000年9月25 日，杜国生向五常市人民法院提起诉讼，要求保险公司按合同约定给 付保险赔偿金,房屋损失21800元,家庭财产损失8000元。
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太保
A款产品共8个基本险，6个附加险
机动车辆第三者责任保险
家庭自用汽车损失保险
基
非营业用汽车损失保险
本
营业用汽车损失保险
险
特种车保险
摩托车、拖拉机保险
机动车车上人员责任保险（*）
机动车盗抢保险（*）
机动车车上人员责任保险（*）
附
机动车盗抢保险（*）
加
玻璃单独破碎险
险
车身划痕损失险
可选免赔额特理约赔条条款款解读
案件发生后，被保险人认为属火灾责任提出索赔，承保公司根据 查勘情况，经认真展开案件分析，讨论后认为：该案件属意外发生的事 故，有燃烧的现象，但燃烧没有失去控制，也没有蔓延扩大的趋势，本 次事故不满足火灾成立的第三个条件，火灾责任没有形成。
最终查明事故是由于维修人员工作失误，造成设备短路，致使设备因 电气原因损坏，但被保险人并未投保机器损坏险。在对有关条款进行解 释基础上，保险公司最终对本起事故的索赔予以拒绝。
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责任限额 • （一）死亡伤残赔偿限额为110000元； • （二）医疗费用赔偿限额为10000元； • （三）财产损失赔偿限额为2000元； • （四）被保险人无责任时， • 无责任死亡伤残赔偿限额为10000元； • 无责任医疗费用赔偿限额为1000元； • 无责任财产损失赔偿限额为100元。
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责任免除
责任免除
▪战争及类似战争 行为 ▪核反应、核子辐 射和放射性污染 ▪被保险人及其代 表故意行为 ▪地震
▪间接损失 ▪本身缺陷、保管 不善 ▪行政行为或执法 行为 ▪其他
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保险金额
▪重置价值 ▪自行估价
▪最近12个月任意 月份的帐面余额 ▪自行估价
▪帐面原值 ▪帐面原值加成 ▪重置价值 ▪其他
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三、机动车辆保险
A、B、C三款产品体系
A款 3个车损
三者 车上人
盗抢 特种车 摩托车拖拉机
B款 综合条款
摩托车拖拉机
C款 车损 三者 车上人 盗抢
摩托车、拖拉机
附加险
附加险
附加险
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各公司07版行业产品选择款别统计表
国寿财险 人保财险 天安 永安 大地 中华联合 阳光
平安 华安 太平 永诚 渤海
（二） 被保险机动车本车驾驶人及其家庭成 员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；
（三） 被保险机动车本车上其他人员的人身 伤亡或财产损失。理赔条款解读
第六条 下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的损害赔 偿责任，保险人均不负责赔偿：
（一） 地震； （二） 战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、收缴、没
条款解读（财险、车险）
1
企业财产保险
2
交强险
3
机动车辆保险
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一、企业财产保险条款
财产保险
基本险
综合险
一切险 计算机保险
企业财产 产保险
机损险 利损险
现金保险
机损利损险
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主要险种 结构
财产基本险、综合险
1、保险标的范围 2、保险责任 3、责任免除 4、保险金额与保险价值 5、赔偿处理 6、被保险人义务 7、其他事项
险费义务的机动车的所有人、管理人。”
（2）被保险人：指投保人及其允许的合法驾驶人。
4、受害人 （1）交通事故中遭受人身伤亡或者财产损失的人; （2）不包括本车车上人员和被保险人。
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5、责任限额
指每次保险事故所有受害人的人身伤亡和财产损失所承担 的最高赔偿金额。
突出了“每次事故”、 “所有受害人”、 “分项目”。
综合险
√
×
√
×
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财产险
×
√
×
√
一切险责任免除
➢设计错误、原材料缺陷或工艺不善 ➢自然磨损、内在或潜在缺陷、物质本身变化、自 燃、自热、氧化、锈蚀、渗漏、鼠咬、虫蛀、大气 （气候或气温）变化、正常水位变化或其他渐变原 因 ➢非外力引起机械或电气装置本身的损坏 ➢锅炉及压力容器爆炸引起其本身的损失 ➢被保险人及其雇员的操作过失造成机械或电气设 备损失 ➢盘点时发现的短缺 ➢贬值、丧失市场或使用价值等 ➢露堆财产因遭受风、霜、严寒、雨、雪、洪水、 冰雹、尘土引起的理赔损条款失解读
理赔条款解读
（八） 非被保险人允许的驾驶人使用被保险机动车； （九） 被保险机动车转让他人，未向保险人办理批
改手续； （十） 除另有约定外，发生保险事故时被保险机动
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2、责任免除
免责内容
受害人故意行 为 被保险人和车上 所有的财产的损 失
间接损失
仲裁、诉讼相关 费用
解析
摒除道德风险，也是引导公众遵纪守法。
进一步明确“受害人”的定义，并排除了被保险人 所有和管理的财产。 交强险创设目的为受害人提供基本保障，而间接 损失不属于基本保障之列。
1、挤占赔偿限额空间，不利于受害人基本保障； 2、交理强赔险条创款设解读目的，减少交通事故纠纷，所以不 鼓励仲裁、诉讼。
＋应赔施救费用－应扣残值
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案例研讨
• 某单位在甲保险公司投保了财产保险综合险,保 • 险期限内因自来水公司大口径水管被施工单位挖 • 破而进水,保险财产严重受损,被保险人向保险公司 • 提出索赔,该如何处理?
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保险责任
（二）财产险及一切险
锅炉爆炸 水暖管爆裂 崖崩、泥石流等 火山爆发、雪崩
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6、抢救费用
1 限于因抢救交强险范围内的受害人而产生的费用 2 发生前提是若不立即进行抢救，将会对受害人产生严重后 果 3 指进行紧急处理和治疗所产生的合理费用。包括事故现场急救费用 、伤员转运费用、急疗室紧急处理费用等。 4 参照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》、国家基本医疗保险标准
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财产险、财产一切险
1、保险财产 2、责任范围 3、除外责任 4、赔偿处理 5、被保险人的义务 6、总则 7、特别条款
(一)、财产保险基本险和综合险
保险标的
凡是属于被保险人所有 或与他人共有而由被保 险人负责的财产，由被 保险人经营管理或替他 人保管的财产以及其他 具有法律上承认的与被 保险人有经济利害关系 的财产，均可做为保险 标的。
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保险责任
综合险
基本险
▪火灾 ▪雷击 ▪爆炸 ▪空中运行物体 坠落
▪“三停”造 成 的标的损失 ▪抢救时的标 的损失 ▪施救费用
理赔条款解读
■暴雨
■雹灾
■洪水
■冰凌
■台风
■滑坡
■暴风
■崖崩
■雪灾
■泥石流
■龙卷风 ■地面塌陷
案例研讨
某事业单位向A保险公司投保财产综合险，承保房屋建筑及附属机 器设备等设施。保险期间内，投保设备中有一电梯线路起火，造成配 电柜起火使两部进口电梯受损，索赔金额超过100万元。
理赔条款解读
（七） 驾驶人有下列情形之一者： 1、无驾驶证或驾驶证有效期已届满； 2、驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符； 3、实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易
燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被保险机 动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车； 4、持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注 销驾驶证期间驾驶被保险机动车； 5、使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发 的有效操作证，驾驶营运客车的驾驶人无国家有关部门核 发的有效资格证书； 6、依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾 驶被保险机动车的其他情况下驾车。