第四章 健康保险

一般特殊条款
一般特殊条款是指个人健康保险和团体 健康保险共同采用的一些特别规定： 1.年龄。承保年龄多为3~60 岁，个别 情况0~70岁。 此外，女性的健康状况 要好于男性，从而男性投保健康保险时 的保险费率要较同龄女性高。
2.体检条款。保险人可以指定医生对提出索赔 的被保险人进行体格检查，目的是使保险 人对索赔的有效性做出鉴定。 3.观察期条款。为防止投保人逆选择，保单中 要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间 ，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失 ，保险人不负责，只有观察期满之后，保 单才正式生效。
地沟油，泛指在生活中存在的各类劣质油，如回收的食用油、反复使用的炸油等。 地沟油最大来源为城市大型饭店下水道的隔油池。长期食用可能会引发癌症，对人 体的危害极大。国务院办公厅于2010年7月发布文件，决定组织开展地沟油等城市餐 厨废弃物资源化利用和无害化处理试点工作。2011年9月13日，中国警方全环节破获 特大利用“地沟油”制售案。2012年4月，浙江警方查获3200余吨腐败动物内脏炼制 的地沟油，摧毁13处黑窝点。2011年12月卫生部向社会公开征集“地沟油”检测方 法，并于2012年5月初步确定了4个仪器法和3个可现场使用的快速检测法。
(4)消失的免赔额
• 根据消失的免赔额，免赔额随损失增加而减少。 这实际上是对小额损失不予赔付，对大额损失全 部赔偿。例如，假定500元为消失的免赔额的起点 ，保险人对超过500元以上的索赔金额以111%的 比例进行赔偿;当损失达到一定额度时，免赔额全 部消失。 • 免赔额消失过程如下:
• (5)等待期
• 2.既存状况条款。保险人对被保险人的既往 病症不给付保 险金。既往病症是指在保单 签发之前被保险人就已患有，但却未告知 。通常被保险人必须告知保单签发前2年或 更多年内所患过的疾病。对被保险人因既 往病症而发生属于保险责任范围内的损失 时，保险人只在保单生效2年以后才给付保 险金。
• 在这里，既存状况条款与不可抗辩条款之 间的区别。虽然二者都与投保人对被保险 人的健康状况不实告知有关. • 不可抗辩条款：是属于重大不实告知的病 症，它保证保险人在保单生效未满2年期间 可以以此终止合同; • 而既存状况条款针对的不实告知的事实属 于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食 等等
• 2)可取消条款。这种条款的灵活性较强，被 保险人或保险人在任何时候都可以提出终止 合同或改变保费、合同条件保障范围。 • 3)续保条款。一般有两种不同的续保条款， 一是条件性续保，即被保险人在符合合同规 定的条件的前提下，可以续保;二是无条件续 保，即只要被保险人继续缴费，合同就可以 持续有效。 • 4)不可取消条款。这一条款同时针对被保险 人和保险人双方，被保险人不能要求退费退 保;当其无力继续缴纳保费时，保险人可以自 动终止合同。
• 免赔额的设计一般有三种：一是单一赔款 免赔额，即针对每次赔款确定一个免赔额 ；二是全年免赔额，即按全年赔款总计， 超过一定数额后才赔付；三是集体免赔额 ，即针对团体投保而言，规定了免赔额之 后，小额的医疗费用由被保险人自负，大 额的医疗费用由保险人承担。如果是一个 家庭投保，免赔额可在整个家庭成员费用 之和基础上规定。
• (6)防卫原因时间限制条款。防卫是指投保书上所列 明的重大不实告知事项。根据此条款，保单生效经 过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保 险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝 赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下： • “保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保 险公司才可终止合同;否则，不能以保单生效前的既 存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的 除外责任。” • 该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可 抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保 书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得 拒赔。
河北一些企业，用生石灰处理皮革废料，熬制成工业明胶，卖给绍兴新昌一些企业制成 药用胶囊，最终流入药品企业，进入患者腹中。由于皮革在工业加工时，要使用含铬的 鞣制剂，因此这样制成的胶囊，往往重金属铬超标。经检测，修正药业等9家药厂13个 批次药品，所用胶囊重金属铬含量超标。针对此事件，2012年4月21日，卫生部要求毒 胶囊企业所有胶囊药停用， 药用胶囊接受审批检验。2012年4月22日，公安部通报，经 调查，公安机关已立案7起，依法逮捕犯罪嫌疑人9名，刑事拘留45人
• 1948年，WHO提出三位定义：健康不仅是没 有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的和社 会的完美状态。 • 1990年，WHO提出思维定义：一个人在身体 健康、心理健康、社会适应健康和道德健康 四个方面皆健全。提出了健康的两个标准： 1.五快：吃得快、便得快、睡得快、说得快、 走得快。 2.三良好：良好的个人性格、良好的处事能力 、良好的人际关系。
(3)相对免赔额 • 这是一种在海上运输保险中经常使用的免 赔额，免赔额以二个百分比或一定金额表 示。如果损失低于规定的比例或金额，保 险人不承担赔偿责任，但当损失高于规定 的比例或金额时，保险人将赔偿全部损失 。海上运输保险之所以使用相对免赔额是 因为托运人能预料到由于恶劣天气、船舶 持续航行和货物经常搬动至少会造成一些 小额损失，还因为财产由承运人占用，其 不具有夸大损失的动机。
• 等待期是一种变相的免赔额，在损失发生 后的一段规定时期内，保险人不给付保险 金。健康保险和丧失工作能力的收入保险 普遍使用等待期。
6.比例给付条款（共保比例条款）。比例给付 是保险人采用与被保险人按一定比例共同 分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险 赔付的方式。此种情形下，相当于保险人 与被保险人的共同保险。
注：如果同一份健康保险合同既有共保条款又有 免赔额条款，则是指保险人对超出免赔额以上部 分的医疗费用支出，采用与被保险人按一定比例 共同分摊的方法进行保险赔付。
7.给付限额条款。在补偿性质的健康 保险合同中，保险人给付的医疗保 险金有最高限额规定，如单项疾病 给付限额、住院费用给付限额。
而对于具有定额保险性质的健康保 险如大病保险等，通常没有赔偿限 额，而是依约定保险金额实行定额 赔偿。
4.等待期条款（免赔期间）是指健康保险中由于(4) 等待期条款（免赔期间）是指健康保险中由于疾 病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金 给付之前的一段时间，时间长短不一，短的只有3 、5日，长的可达90日，比如疾病保险的保单中都 明确规定，“被保险人自患病之日起，直到约定 的等待期间届满以前，不能从保险人处获得任何 给付”。 疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保 险金给付之前的一段时间，时间长短不一，短的 只有3、5日，长的可达90日，比如疾病保险的保 单中都明确规定，“被保险人自患病之日起，直 到约定的等待期间届满以前，不能从保险人处获 得任何给付”。
• 2.转换条款。团体被保险人在脱离团体后若 购买个人医疗保险，可不提供可保证明。 • 3.协调给付条款。该条款主要是为解决享有 双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双 重保险金给付问题，而将两份保单分别规定 为优先给付计划和第二给付计划。优先给付 计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给 付的保险金额不足被保险人所应花费的全部 合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付 计划履行赔付差额部分保险金的责任。
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（二）疾病的成立条件 构成健康保险所指的疾病必须有三个条件： （1）非外来原因 （2）非先天原因 （3）非长存原因
主要特点
（一）健康保险的风险、保险事故的特殊性 （二）健康保险的经营内容的复杂性 （三）健康保险的保险合同具有特殊性 （p134-135三类7条）
条款
• 在健康保险合同中，除适用一般人寿保险 的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款 等条款之外，由于健康保险的危险具有变 动性和不易预测性、赔付危险大，健康保 险还有独有的条款。
3非长存原因主要特点一健康保险的风险保险事故的特殊性二健康保险的经营内容的复杂性三健康保险的保险合同具有特殊性p134135三类7条条款在健康保险合同中除适用一般人寿保险的宽限期条款复效条款不可抗辩条款等条款之外由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性赔付危险大健康保险还有独有的条款
第四章 健康保险
十大致病因素
1.吸烟 2.过量饮酒 3.职业暴露 4.环境污染 6.药物 7.慢性感染 8.饮食与营养 9.生活无规律
5.食物污染
10.缺少锻炼
第一节 健康保险基本认知
• （一）健康保险的定义 • 指以人的身体为对象，保证被保险人在保 险期以内因疾病或意外事故所致伤害时的费 用或损失获得补偿的一种保险。 • 主要有以下两层含义： • 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两 种； • 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致 的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害 致残• 1.可续保条款。一般的健康保险都是一年期 的。反复投保一年期保单显然是不方便的 。通过在保单条款中的说明，使健康险保 单变成为连续有效的保单，一般可以在保 单中加入这样的内容： • 1)定期条款。该条款规定了有效期限，如1 年期保单。承诺在保险期内保险人不能提 出解除或终止合同，也不能要求变更保费 或保险责任。
• 3.职业变更条款。在健康保险中，被保险人 的职业发生变动将会直接影响发病率、遭 受意外伤害的危险，如果被保险人的职业 危险性提高，保险人可以在不变保险费率 的前提下降低保险金额
• 4.理赔条款。理赔申请人有及时将损失通知 保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。 我国《保险法》第23条规定：“保险人收到 被保险人保险金的请求后，对属于保险责任 的，与被保险人达成有关赔偿协议后10日内 ，履行赔偿或者给付保险金义务。” • 5.超额保险条款。为防止被保险人因疾病或 残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款 ，即对于超额保险，保险人可减少保险金额 ，但要退还超额保险的保费部分。
第二节 医疗保险
一、概念
疾病或意外伤害支出的药费、检查费、手术 费、床位费由保险人承担给付责任的保险。 二、主要内容 （一）保障范围 （二）保险金额 （三）保险期限和责任期限
医疗保险的分类
• 一、商业医疗保险
• 报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。
• 报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由 保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。 • 赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种 在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治 疗及护理。一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10种 、20种及30种等重大疾病保险）。 • 上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给 付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付 。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才 能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险 的一部分来组合成。
此外，健康保险条款一般还会约定 一旦发生投保人要求增加保险金额 度的情况，要安排新的一段的观察 期(比如90天)。在增加保额后的这 一段观察期内，如果发生责任范围 内的保险事故，保险公司不承担所 增部分的保险金的给付义务。
• 5.免赔额条款
• 免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔 付之前，被保险人先要自己承担的损失额 度。因为免赔额能消除许多小额索赔，损 失理赔费用就大为减少，从而可以降低保 费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车 保险中得到广泛使用。
团体健康保险的特殊条款
• 1.既存状况条款。该条款的具体内容与个 人健康保险有所不同。在团体险中，该条款 规定除非被保险人享受保险保障已达到约定 的期限，保险人不负对被保险人的既存状况 给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既 存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或 者参加团体保险的时间已达12个月，则该病 症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用 支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请 。
免赔形式
(1)绝对免赔额 • 绝对免赔额是指:在保险人作出赔付之前，被 保险人要自担一定的损失金额。例如，若合 同中规定绝对免赔额为200元，则损失在200 元以下的，保险人不予理赔。若损失超过 200元，保险人对超过的部分给予赔偿。一 般来说，这种免赔额应用于每次损失。
(2)总计的免赔额 • 总计的免赔额。这是把保险期内所有属于 保险责任范围的损失加计在一起，如果全 部损失低于总计的免赔额，保险人不作任 何赔付。一旦全部损失超过总计的免赔额 ，保险人对所有超额部分的损失予以赔付 。健康保险中经常使用一种日历年度的总 计免赔额，把日历年度内所有合乎规定的 医疗费用累计在一起，一旦累计额超过一 定金额，保险人再根据合同支付医疗保险 金。