创建省级慢性病综合防控示范区

创建省级慢性病综合防控示范区
各医疗单位职责分工
一、市卫计局负责辖区慢性病防控工作的组织领导与协调。

主要职责：
1.制定国家、辖区慢性病防控工作有关的公共政策、规划和工作计划，并组织实施。

2.建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关部门间的沟通与协作。

3.建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。

4.组织、监督、管理慢性病防控的重大项目。

5.组织推广成熟的慢性病防控措施。

6.组织开展慢性病防控工作督导、绩效考核、评价。

二、疾控中心负责慢性病防控工作的技术指导。

主要职责：
1.制定慢性病防控规划和工作计划。

2.组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学调查，分析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策，按时形成调查报告。

3.负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的技术指导和培训。

4.承担死因、肿瘤、脑卒中和冠心病登记报告工作的数据审核、质量控制、数据整理分析、结局随访等工作的技术指导和考核。

三、基层医疗卫生机构。

基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心、服务站和镇区街卫生院、村卫生室。

主要职责：
1. 应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

首诊测压率≥90%；开展肥胖和超重人群筛查，开展比例超过85%；开展重大慢性病的筛查和早期诊断；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术能力；加强个人健康档案与体检信息的利用。

2.承担明确诊断的高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。

3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗等服务。

4.开展辖区健康促进工作，建立宣传栏，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。

5.承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告和结局随访工作。

6. 建立分级诊疗制度，完善区域信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。

推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

7.城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的培训、指导和管理。

8.推广健康自我管理，组织社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。

9.做好健康医院的创建工作。

10.设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导。

11.做好无烟医疗机构的创建。

12.开展老年人健康体检，老年人健康体检率≥90%。

13. 中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

14.开展全民健康生活方式的“一评二控三减四建”专项行动。

四、二级及以上综合医院。

负责执行国家、辖区慢性病防控规划和方案要求的慢性病防控工作。

主要职责：
1. 应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

首诊测压率≥90%；开展肥胖和超重人群筛查，开展比例超过85%；开展重大慢性病的筛查和早期诊断；加强个人健康档案与体检信息的利用。

开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的筛查和早期诊断。

2.对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。

3.开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询教育等。

4. 二级以上医院设立公共卫生科，配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责，承担对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。

5.与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。

6.完善区域信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。

7.慢性病监测数据互联互通，慢病监测数据与省级慢病监测平台实现自动推送，重点慢性病监测数据互联互通。

县级以上医疗机构实现率达到100%。

8.做好健康医院的创建工作。

9.做好无烟医疗机构的创建。

10.开展全民健康生活方式的“一评二控三减四建”专项行动。

附件：
各医疗单位工作任务分解和资料上报要求
二级及以上综合医院工作任务和上报资料：
一、烟草控制
1、建立无烟医疗机构（无烟单位），按照无烟医疗卫生机构建设的内容准备。

标准见表
2、各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。

要求：提供简短戒烟服务培训相关资料（照片、讲义、签到等资料。

二级及以上医疗机构建立简短戒烟服务门诊，建立相关服务记录。

上报资料：简短戒烟培训相关资料（照片、讲义、总结）
二、慢病防控队伍建设
二级以上医院设立公共卫生科；有承担疾病预防控制工作的部门；有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。

二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次且基层慢性病防治人员培训率达90%以上。

上报资料：（1）医院成立公共卫生科的文件（包括承担疾病预防控制工作慢病的职责分工和人员名单。

（2）提报2017年（两次）和2018年上半年对基层医疗机构培训资料（培训通知、签到册、培训课件、照片等资料）。

三、慢性病全程管理
（一）慢性病早发现早管理
1、首诊测压率≥90%，建立首诊测血压制度。

门诊日志有血压记录（备存）。

上报资料：2017年度的医院首诊测血压年度报表（表1），见附件。

2、开展肥胖和超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导。

建立体重筛查和健康指导记录（表10肥胖与超重人群筛查表）。

活动按照‘关于举办“了解你的体重与腰围”宣传普及活动和“吃动平衡健康减重”山东省首届网络减重大赛活动的通知’（龙卫计疾控函[2017]15号）开展。

上报资料：体重筛查和健康指导统计表（表2）；活动照片（测体重和健康指导的照片两张以上）。

3、开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。

根据龙口市卫计局“关于印发《龙口市重点慢性病机会性筛查实施方案》的通知”（龙卫疾控[2018]2号）要求开展工作。

上报资料：表3重点慢性病筛查季报表（2018年第一季度）
4、提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率≥90%；高危人群纳入健康管理率≥30%。

要求：医院健康体检门诊建立血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记表（表4 医院慢病高危人群筛检登记表），30%以上的高危人群纳入健康管理。

上报资料：表5 慢病高危人群筛检统计表。

四、监测与评估
承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任务，开展死亡登记报告；肿瘤、脑卒中和冠心病病例报告工作。

（查看死因卡存根、登记本和相关制度登记等资料，各项报告质量控制指标要达到要求。

死因监测：多死因链填写完整率达到50%及以上；死因不明比例<1%;心血管病缺乏诊断意义比例<5%;报告及时95%以上。

肿瘤、脑卒中和冠心病漏报率低于5%。

）慢阻肺监测：我市前期未开展此项工作，需要各医疗单位补报资料。

上报资料：2017年和2018年的医院慢阻肺病例登记表。

（表6）
五、总结有创新、特色案例
各医疗单位如有相关慢性病防治方面的创新和特色活动，积极上报，案例文件和相关原始素材等资料，案例撰写符合要求。

疾控中心微电影、城市卫生服务中心健康教育示范基地、人民医院红手环行动等，要按要求上报案例。

其他医疗单位如有相关有特色的活动也要上报，卫计局将根据报告情况进行绩效考核加分和奖励。

六、动员社会力量参与慢性病防控工作
（1）有效引进社会资本参与慢性病防控；
（2）商业健康保险参与医疗救助；
（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

各医疗单位可以根据单位实际，如有开展上述活动的可积极上报。

基层医疗机构工作任务和上报资料：
一、环境支持
1、社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

查看医疗机构免费健康检测点的设置及健康指导的记录。

工作要求：增设自助式健康检测点相关设施并运转良好，建立健康指导记录表，记录2018年以来的健康记录（表7 自助式健康检测点记录表）。

二、烟草控制
1、建立无烟医疗机构（无烟单位），按照无烟医疗卫生机构建设的内容准备。

2、各级医疗机构开展简短戒烟服务培训。

提供简短戒烟服务培训相关资料（照片、讲义、签到等资料）
上报资料：简短戒烟服务培训相关资料（照片、讲义、签到、总结等资料）
三、慢病防控队伍建设
基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；有专职人员承担慢性病防控工作；每年接受上级培训不少于2次；每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次且培训率达到90%以上。

上报资料：（1）医院成立公共卫生科的文件（包括承担慢病科室、职责分工和人员名单；2017年（两次）乡村医生培训资料
（培训通知、签到册、培训课件、照片等资料）；参加上级培训资料（两次）。

四、健康教育
1、健康教育活动室在当地社区的覆盖率达85%；健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次。

社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。

上报资料：表8健康教育设施设置情况统计表（要求报辖区每个村社区的名单）。

2、慢性病自我健康管理小组。

鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。

每个基层医疗机构准备一个社区（村）的慢性病自我健康管理小组工作台账（计划、总结、记录、照片等），见表9。

上报报资料：基层医疗机构鼓励社区开展慢病自我健康管理小组的通知；辖区自我健康管理小组名单（数量占辖区村社区数量50%以上）；自我健康管理小组现场的照片（两张）。

五、慢性病全程管理
（一）慢性病早发现早管理。

1、65岁老年人体检率≥90%。

2、首诊测压率≥90%。

有首诊测血压制度，门诊日志有血压记录（备存）。

上报资料：2017年度的医院首诊测血压年度报表（表1），见附件。

3、开展肥胖和超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导。

建立体重筛查和健康指导记录（表10肥
胖与超重人群筛查表）。

活动按照‘关于举办“了解你的体重与腰围”宣传普及活动和“吃动平衡健康减重”山东省首届网络减重大赛活动的通知’（龙卫计疾控函[2017]15号）开展
上报资料：体重筛查和健康指导统计表（表2）；活动照片（测体重和健康指导的照片两张以上）
4、具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术能力。

上报报资料：医院实验室能力建设（仪器名称、规格等）的相关资料和照片。

4、提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率≥90%；高危人群纳入健康管理率≥30%。

要求：医院健康体检门诊建立血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记表（表4 医院慢病高危人群筛检登记表），30%以上的高危人群纳入健康管理。

上报报资料：表5 慢病高危人群筛检统计表。

（二）家庭医生签约服务。

提报资料：家庭医生签约方面的资料（方案、报表、照片等）（三）中西医结合。

上报资料：中医馆建设照片；中医药养生保健知识宣传活动和诊治照片、总结等资料。

（四）医养结合。

提报资料：医养结合方面的方案、协议、照片等资料。

六、监测与评估
承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任务，开展死亡登记和死因调查；肿瘤、脑卒中和心肌梗死病例报告和结局随访工作。

（查看死因卡存根、登记本、结局随访记录和相关制度登记等资料，各项报告质量控制指标要达到要求。

死因监测：多死因链填写完整率达到50%及以上；死因不明比例<1%;心血管病缺乏诊断意义比例<5%;报告及时95%以上。

肿瘤、脑卒中和冠心病病例年度随访率>90%。

）
慢阻肺监测：我市前期未开展此项工作，需要各医疗单位补报资料。

上报资料：2017年和2018年医院慢阻肺病例登记表。

（表6）
七、总结有创新、特色案例
各医疗单位如有相关慢性病防治方面的创新和特色活动，积极上报，案例文件和相关原始素材等资料，案例撰写符合要求。

疾控中心（控烟微电影）、城市卫生服务中心（健康教育示范基地）、人民医院（红手环行动），上报各自的特色案例。

其他医疗单位如有相关有特色的活动也要上报，卫计局将根据报告情况进行绩效考核加分。

八、动员社会力量参与慢性病防控工作
（1）有效引进社会资本参与慢性病防控；
（2）商业健康保险参与医疗救助；
（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

各医疗单位可以根据单位实际，如有开展上述活动的可积极上报。

工作要求
一、省级慢性病综合防控示范区建设工作任务重、要求高、时间紧。

慢病示范区创建工作将纳入医疗单位绩效考核，希望各医疗单位要给予高度重视，根据各自的职责分工、倒排工期，建立慢病示范区建设领导小组和联络员制度，强化责任，狠抓落实，确保顺利通过审核。

卫计局将对各单位工作情况进行督导、考核和通报。

二、各医疗单位在示范区建设工作中要围绕建设任务制定详细工作计划和措施。

在抓好硬件建设的同时，注重收集工作过程痕迹资料（文件、计划、记录、照片等）。

资料收集要系统、全面、统一、集中收集。

做好纸质资料的收集整理（需盖章），创建资料一式两份，一份单位留存备检，另一份请6月6日前送疾控中心慢病科，电子版报送疾控中心慢病科邮箱：sdlkmb@。

医疗机构慢病示范区建设部分参考资料公用邮箱地址：
lkjkmbk@，密码：8535530
工作联系人：疾控中心慢病科栾德坤电话：8535530
附件1：慢病示范区工作表格
表1 医院首诊测血压年度报表
表2 体重筛查和健康指导记录统计表
表3重点慢性病筛查季报表
表4 医院慢病高危人群登记表
表5慢病高危人群筛检情况统计表
表6 医院慢阻肺病登记表
表7 自助式健康检测点记录表
表8 健康教育设施设置统计表
表9 慢性病患者自我管理小组工作台账
表10肥胖与超重人群筛查表
附件2：省级慢性病综合防控示范区建设现场标准。