胸廓内动脉瘤误诊为纵隔肿瘤 1例报告
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２ 讨 论
临床 上 以 咯 血 为 表 现 的 疾 病 种 类 繁 多，非 支 气 管 性 体 动 脉 供 血 （ｎｏｎｂｒｏｎｃｈｉａｌｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｒｔｅｒｉｅｓ， ＮＢＳＡ）现象 受 ［１，２］ 到 越 来 越 多 的 关 注。 胸 廓 内 动 脉 是 ＮＢＳＡ中较常 见 的 一 支 ［３］，多 种 因 素 可 使 胸 廓 内 动脉产生 各 种 病 理 性 改 变 导 致 咯 血 并 参 与 肺 内 供 血。胸廓内动脉瘤 多 为 医 源 性 动 脉 瘤，由 既 往 胸 骨 切开术或心脏起搏器植入等引起。其他已知的病因 是外伤、血管疾病 或 结 缔 组 织 疾 病，如 马 方 综 合 征、 ＥｈｌｅｒＤａｎｌｏｓ综合征 或 １型 神 经 纤 维 瘤 病。 特 发 性 胸廓内动脉瘤极为罕见。无外伤的胸廓内动脉瘤临
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０１９．０７．０２４
胸 廓 内 动 脉 （ｉｎｔｅｒｎａｌｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｅｒｙ，ＩＴＡ）由 锁 骨下动 脉 发 出，沿 胸 骨 外 侧 缘 约 １．５ｃｍ 经 第 １～７ 肋软骨后面 向 下 行 走，沿 途 分 支 分 布 于 胸 前 壁、乳 房、心包和膈。胸 廓 内 动 脉 瘤 是 外 周 动 脉 瘤 中 的 少 见 类 型 ，多 数 因 外 伤 形 成 假 性 动 脉 瘤 ，根 据 其 分 支 所 在部位不同，影像 学 检 查 易 误 诊 为 心 包、纵 隔、肺 部 占位性病变。我院 ２０１５年 １１月收治 １例 左 侧胸 廓 内动脉瘤，术前误 诊 为 纵 隔 肿 瘤，现 进 行 分 析，以 期 为 今 后 的 诊 断 、治 疗 提 供 思 路 。
１ 临 床 资 料
患者女，４５岁，因 咳 嗽 咳 痰、痰 中 带 血 １０余 天 入院。既往史无特殊，１０余 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 咳 嗽 、咳 痰 ，痰 中 带 淡 红 色 血 丝 ，无 发 热 、盗 汗 、胸 痛 、呼 吸困难等。胸部 ＣＴ平扫 ＋增强（图 １）：①左前上纵 隔区占位性 病 变，纵 隔 肿 瘤？左 肺 上 叶 肿 瘤？ 请 结 合临床进一步明确；② 左 肺 上 叶 前 段 节 段 性 被 动 肺 不 张 ；③ 上 纵 隔 及 左 侧 颈 根 部 多 发 淋 巴 结 显 示 ；④ 左 肺少许纤维灶及钙化灶。胸 片：左 上 肺 前 段 ８ｃｍ× ９ｃｍ包块，边 缘 光 整，前 下 缘 分 叶 呈 凹 凸 及 刺 影。 心电图、心 脏 彩 超、肺 功 能、三 大 常 规、肝 肾 功 能、电 解 质、凝 血、输 血 前 检 查 等 均 无 显 著 异 常。 术 前 诊 断 ：“左 胸 腔 占 位 性 病 变 ：纵 隔 良 性 肿 瘤 ？”
离 肿 瘤 时 发 生 大 出 血 、心 脏 停 跳 致 手 术 暂 停 ，经 抢 救 后继续分离肿瘤见 包 绕 左 侧 头 臂 干、左 锁 骨 下 动 静 脉，瘤体未能 切 除，止 血 后 关 胸，入 住 重 症 医 学 科 １ 月余 出 院，仍 间 断 咯 血，每 次 １～５ｍｌ鲜 血。 胸 部 ＣＴＡ（图 ２）：左上胸肿块内见一 梭 形 明 显 强 化 影，供 血动脉呈细支状由 左 前 胸 壁 后 缘 发 出，考 虑 假 性 动 脉瘤。开胸术后 ２个 月 行 介 入 治 疗，于 右 股 动 脉 穿 刺并置入导丝，造 影 见 动 脉 瘤 来 源 于 左 胸 廓 内 动 脉 （图 ３Ａ），置入弹簧 圈 封 堵，微 导 丝 推 进 到 动 脉 瘤 近 心缘难以继续推进，考 虑 开 胸 手 术 中 止 血 破 坏 血 管 走行致导丝通过困 难，故 释 放 ２枚 带 纤 维 铂 金 弹 簧 圈封堵动 脉 瘤 左 胸 廓 内 动 脉 近 心 端，５ｍｉｎ后 再 次 造影动脉瘤消失，左 胸 廓 内 动 脉 封 堵 器 远 心 端 以 下 无显影（图 ３Ｂ）。行 左、右 肺 支 气 管 动 脉 造 影，未 见 明显 出 血。 介 入 手 术 后 咯 血 症 状 消 失，随 访 ３６个 月，症状无复发，一 般 情 况 良 好，胸 腔 内 占 位 逐 渐 缩 小、消失（图 ４）。
行开胸探查，肿 瘤 位 于 左 上 纵 隔，呈 圆 形，直 径 约 ７ｃｍ，质较 硬，可 见 部 分 包 膜，未 扪 及 搏 动 感，肺 门处见 ２枚肿大 淋 巴 结，左 上 肺 尖 段 与 肿 瘤 胸 膜 顶 部致密粘连。于肿瘤与左肺粘连处钝性分离包块， 见包块部分浸润入 肺 内，切 开 部 分 包 膜 见 内 容 物 为 暗黑色腐肉样 血 凝 块 组 织，触 碰 易 出 血。 进 一 步 分
通讯作者，Ｅｍａｉｌ：１２１３７７２３２＠ｑｑ．ｃｏｍ ① 神经内科
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中国微创外科杂志 ２０１９年 ７月第 １９卷第 ７期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊｕｌｙ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．７
图 １ ＣＴ：左侧胸腔内占位性病变，考虑纵隔来源，与肺动脉分界不清 图 ２ 胸部 ＣＴＡ：左上胸肿块内见 一梭形明显强化影，供血动脉由左前胸壁后缘发出 图 ３ 介入术中：封堵前可 见 供 血 动 脉 为 胸 廓 内 动 脉 （Ａ），封堵后封堵器远心端未见显影（Ｂ） 图 ４ 介入治疗后 ２年胸部 ＣＴ：胸腔内占位已基本吸收
床 少 见 且 无 特 异 性 临 床 表 现 ，部 分 患 者 因 时 间 长 、瘤 体内血液机化等因素致 胸 部 ＣＴ增 强 扫 描 无 明 显 强 化而容易误诊为 纵 隔 肿 瘤、肺 部 肿 瘤 等 疾 病 。 ［４］ 未 觉察的小动脉出血往往因术前准备不充分致后果严 重 ［５］，因 此 对 于 ＣＴ示 肿 瘤 与 周 边 血 管 （包 括 小 血 管）关 系 紧 密 者，术 前 行 ＣＴＡ或 ＭＲＡ检 查 十 分 必 要 。 ［６］ 术前详细检查 分 析 出 血 来 源，对 手 术 指 征 的 把 握和手术安全有重大意义。对于明确诊断的外周血 管动脉瘤，部分患 者 因 解 剖 位 置 关 系 暴 露 困 难 而 致 手 术 难 度 大 、风 险 高 ，目 前 腔 内 隔 绝 治 疗 或 栓 塞 治 疗 可取得与手术相 当 的 效 果，并 且 具 有 安 全、创 伤 小、 疗效确切的优点 。 ［７］ 封 堵 供 血 动 脉 后，瘤 体 可 自 行 机 化 吸 收 ，远 期 效 果 满 意 。
中国微创外科杂志 ２０１９年 ７ｙ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．７
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·误诊误治园地·
胸廓内动脉瘤误诊为纵隔肿瘤 １例报告
覃春阳 石 帅 田永攀①
（重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 大 足 医 院 胸 心 外 科 ，重 庆 ４０２３６０） 文 献 标 识 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０１９）０７－０６６１－０２
临床 上 以 咯 血 为 表 现 的 疾 病 种 类 繁 多，非 支 气 管 性 体 动 脉 供 血 （ｎｏｎｂｒｏｎｃｈｉａｌｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｒｔｅｒｉｅｓ， ＮＢＳＡ）现象 受 ［１，２］ 到 越 来 越 多 的 关 注。 胸 廓 内 动 脉 是 ＮＢＳＡ中较常 见 的 一 支 ［３］，多 种 因 素 可 使 胸 廓 内 动脉产生 各 种 病 理 性 改 变 导 致 咯 血 并 参 与 肺 内 供 血。胸廓内动脉瘤 多 为 医 源 性 动 脉 瘤，由 既 往 胸 骨 切开术或心脏起搏器植入等引起。其他已知的病因 是外伤、血管疾病 或 结 缔 组 织 疾 病，如 马 方 综 合 征、 ＥｈｌｅｒＤａｎｌｏｓ综合征 或 １型 神 经 纤 维 瘤 病。 特 发 性 胸廓内动脉瘤极为罕见。无外伤的胸廓内动脉瘤临
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６６０４．２０１９．０７．０２４
胸 廓 内 动 脉 （ｉｎｔｅｒｎａｌｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｅｒｙ，ＩＴＡ）由 锁 骨下动 脉 发 出，沿 胸 骨 外 侧 缘 约 １．５ｃｍ 经 第 １～７ 肋软骨后面 向 下 行 走，沿 途 分 支 分 布 于 胸 前 壁、乳 房、心包和膈。胸 廓 内 动 脉 瘤 是 外 周 动 脉 瘤 中 的 少 见 类 型 ，多 数 因 外 伤 形 成 假 性 动 脉 瘤 ，根 据 其 分 支 所 在部位不同，影像 学 检 查 易 误 诊 为 心 包、纵 隔、肺 部 占位性病变。我院 ２０１５年 １１月收治 １例 左 侧胸 廓 内动脉瘤，术前误 诊 为 纵 隔 肿 瘤，现 进 行 分 析，以 期 为 今 后 的 诊 断 、治 疗 提 供 思 路 。
１ 临 床 资 料
患者女，４５岁，因 咳 嗽 咳 痰、痰 中 带 血 １０余 天 入院。既往史无特殊，１０余 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 咳 嗽 、咳 痰 ，痰 中 带 淡 红 色 血 丝 ，无 发 热 、盗 汗 、胸 痛 、呼 吸困难等。胸部 ＣＴ平扫 ＋增强（图 １）：①左前上纵 隔区占位性 病 变，纵 隔 肿 瘤？左 肺 上 叶 肿 瘤？ 请 结 合临床进一步明确；② 左 肺 上 叶 前 段 节 段 性 被 动 肺 不 张 ；③ 上 纵 隔 及 左 侧 颈 根 部 多 发 淋 巴 结 显 示 ；④ 左 肺少许纤维灶及钙化灶。胸 片：左 上 肺 前 段 ８ｃｍ× ９ｃｍ包块，边 缘 光 整，前 下 缘 分 叶 呈 凹 凸 及 刺 影。 心电图、心 脏 彩 超、肺 功 能、三 大 常 规、肝 肾 功 能、电 解 质、凝 血、输 血 前 检 查 等 均 无 显 著 异 常。 术 前 诊 断 ：“左 胸 腔 占 位 性 病 变 ：纵 隔 良 性 肿 瘤 ？”
离 肿 瘤 时 发 生 大 出 血 、心 脏 停 跳 致 手 术 暂 停 ，经 抢 救 后继续分离肿瘤见 包 绕 左 侧 头 臂 干、左 锁 骨 下 动 静 脉，瘤体未能 切 除，止 血 后 关 胸，入 住 重 症 医 学 科 １ 月余 出 院，仍 间 断 咯 血，每 次 １～５ｍｌ鲜 血。 胸 部 ＣＴＡ（图 ２）：左上胸肿块内见一 梭 形 明 显 强 化 影，供 血动脉呈细支状由 左 前 胸 壁 后 缘 发 出，考 虑 假 性 动 脉瘤。开胸术后 ２个 月 行 介 入 治 疗，于 右 股 动 脉 穿 刺并置入导丝，造 影 见 动 脉 瘤 来 源 于 左 胸 廓 内 动 脉 （图 ３Ａ），置入弹簧 圈 封 堵，微 导 丝 推 进 到 动 脉 瘤 近 心缘难以继续推进，考 虑 开 胸 手 术 中 止 血 破 坏 血 管 走行致导丝通过困 难，故 释 放 ２枚 带 纤 维 铂 金 弹 簧 圈封堵动 脉 瘤 左 胸 廓 内 动 脉 近 心 端，５ｍｉｎ后 再 次 造影动脉瘤消失，左 胸 廓 内 动 脉 封 堵 器 远 心 端 以 下 无显影（图 ３Ｂ）。行 左、右 肺 支 气 管 动 脉 造 影，未 见 明显 出 血。 介 入 手 术 后 咯 血 症 状 消 失，随 访 ３６个 月，症状无复发，一 般 情 况 良 好，胸 腔 内 占 位 逐 渐 缩 小、消失（图 ４）。
行开胸探查，肿 瘤 位 于 左 上 纵 隔，呈 圆 形，直 径 约 ７ｃｍ，质较 硬，可 见 部 分 包 膜，未 扪 及 搏 动 感，肺 门处见 ２枚肿大 淋 巴 结，左 上 肺 尖 段 与 肿 瘤 胸 膜 顶 部致密粘连。于肿瘤与左肺粘连处钝性分离包块， 见包块部分浸润入 肺 内，切 开 部 分 包 膜 见 内 容 物 为 暗黑色腐肉样 血 凝 块 组 织，触 碰 易 出 血。 进 一 步 分
通讯作者，Ｅｍａｉｌ：１２１３７７２３２＠ｑｑ．ｃｏｍ ① 神经内科
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中国微创外科杂志 ２０１９年 ７月第 １９卷第 ７期 ＣｈｉｎＪＭｉｎＩｎｖＳｕｒｇ，Ｊｕｌｙ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．７
图 １ ＣＴ：左侧胸腔内占位性病变，考虑纵隔来源，与肺动脉分界不清 图 ２ 胸部 ＣＴＡ：左上胸肿块内见 一梭形明显强化影，供血动脉由左前胸壁后缘发出 图 ３ 介入术中：封堵前可 见 供 血 动 脉 为 胸 廓 内 动 脉 （Ａ），封堵后封堵器远心端未见显影（Ｂ） 图 ４ 介入治疗后 ２年胸部 ＣＴ：胸腔内占位已基本吸收
床 少 见 且 无 特 异 性 临 床 表 现 ，部 分 患 者 因 时 间 长 、瘤 体内血液机化等因素致 胸 部 ＣＴ增 强 扫 描 无 明 显 强 化而容易误诊为 纵 隔 肿 瘤、肺 部 肿 瘤 等 疾 病 。 ［４］ 未 觉察的小动脉出血往往因术前准备不充分致后果严 重 ［５］，因 此 对 于 ＣＴ示 肿 瘤 与 周 边 血 管 （包 括 小 血 管）关 系 紧 密 者，术 前 行 ＣＴＡ或 ＭＲＡ检 查 十 分 必 要 。 ［６］ 术前详细检查 分 析 出 血 来 源，对 手 术 指 征 的 把 握和手术安全有重大意义。对于明确诊断的外周血 管动脉瘤，部分患 者 因 解 剖 位 置 关 系 暴 露 困 难 而 致 手 术 难 度 大 、风 险 高 ，目 前 腔 内 隔 绝 治 疗 或 栓 塞 治 疗 可取得与手术相 当 的 效 果，并 且 具 有 安 全、创 伤 小、 疗效确切的优点 。 ［７］ 封 堵 供 血 动 脉 后，瘤 体 可 自 行 机 化 吸 收 ，远 期 效 果 满 意 。
中国微创外科杂志 ２０１９年 ７ｙ２０１９，Ｖｏｌ．１９．Ｎｏ．７
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·误诊误治园地·
胸廓内动脉瘤误诊为纵隔肿瘤 １例报告
覃春阳 石 帅 田永攀①
（重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 大 足 医 院 胸 心 外 科 ，重 庆 ４０２３６０） 文 献 标 识 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００９－６６０４（２０１９）０７－０６６１－０２