表1公立医院院本部医药费用调查表
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附件1
医院诊疗量及费用统计表
单位名称：年季度
全院
其中：医保人群
内：医保支付
自费人群
内：商业医保支付
院本部
其中：医保人群
内：医保支付
自费人群
内：商业医保支付
社康中心———其中：医保人群———内：医保支付———自费人群———内：商业医保支付———填表人：联系电话：填表时间：年月日
注：1.门急诊人次指门诊和急诊挂号人次，其中不包含体检人次和计划内免疫人次。
2.门诊收入中不包含体检收入。
3.院本部包括除社康外的其他下属分院和分门诊，即全院=院本部+社康。