手术讲解模板：鼻窦肿瘤切除术

手术资料：鼻窦肿瘤切除术
手术步骤：
（1）皮瓣和双额骨瓣：从一侧颧弓到另 一侧颧弓切开头皮，骨膜切口较头皮切口 后移1～2cm。皮瓣向下分离至眶上缘和额 鼻缝。骨膜瓣向下游离至眶上缘后折向眶 内，将眶顶骨膜分离约2.5cm，内侧分到 筛前动脉。为此，需将眶上神经和血管先 从眶上切迹或眶上孔中分离出来。先做一 侧低位额骨瓣，内侧到
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概述：
骨细胞瘤、脊索瘤和骨化性纤维瘤等，少 数为恶性，如骨肉瘤。颅鼻沟通瘤因同时 累及颅内、鼻窦和鼻腔，有时还延及眶内， 手术比较困难。先前多分别由神经外科和 耳鼻喉科、眼科经颅面入路，分期或一期 手术切除。由于肿瘤切除后，硬脑膜和 （或）脑组织直接面向鼻窦或鼻腔，在20 世纪60年代，术后约70%
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适应证： 1.颅面联合入路适用于多数颅鼻沟通瘤， 因可做到“整块”切除，尤其适用于恶性 肿瘤。
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适应证： 2.经颅底入路主要适用于良性颅鼻沟通瘤。
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手术禁忌： 1.范围广泛的恶性肿瘤。
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手术禁忌： 2.年迈体弱，或有重要脏器功能障碍者， 手术应慎重。
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手术步骤：
，无需做骨性颅底重建。缺损较大者则应 重建，重建材料和方法不一。Draf和 Samii的方法是颅前窝底硬脑膜无明显缺 损者可直接缝合；如有缺损，可沿颅前窝 底前缘和外侧切开硬脑膜，将两侧硬膜瓣 向中线旋转靠近缝合，前外侧的缺损区用 冻干硬膜修复；如缺损太大，可咬除部分 颞鳞，将单侧或双侧颞筋膜
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手术禁忌： 3.鼻腔、鼻窦有急性炎症者。
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术前准备： 1.术前1周用复方呋喃西林液滴鼻，术前2 天开始应用抗生素。
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术前准备： 2.术前1天剃发。经颅面联合入路手术的 病人尚需剪鼻毛，剃胡须。拟取筋膜或皮 片者，要准备供皮区。
手术步骤： 额骨膜瓣铺在移植骨之上，后缘与蝶骨嵴 硬膜缝合，或缝合固定在沿蝶骨嵴（如果 还存在）钻成的一排小孔上。
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手术步骤：
（5）缝合和填塞：双额骨瓣复位固定。 如骨瓣已有肿瘤侵犯，将受累部分切除， 并用自体骨修补。皮瓣复位缝合。填塞鼻 腔。若术前有突眼，暂时缝合眼睑，适当 加压包扎。
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手术步骤：
或缝合固定在沿蝶骨嵴钻成的一排小骨孔上。一般采用Derome的颅底重 建法。 （4）缝合与填塞：双额游离骨瓣复位固定，冠状皮瓣复位缝合。将内眦 韧带固定在泪骨上，如泪器已离断，应用Jones管重建。鼻骨复位，用凡 士林纱条和碘仿纱条填塞鼻腔。分层缝合面部切口软组织。
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手术步骤：
后，还可抵达颈椎前方（图4.3.3.4-8）。
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手术步骤：
颅底肿瘤切除后，大片骨组织已切除，眶内容与额颞硬脑膜间仅有视神经 和眶上裂组织相连，周围遗有一个大空腔。
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手术步骤：
（4）颅底重建：颅底重建的必要性是在 中线部位为了避免形成死腔和脑膜脑膨出； 在侧方重建颅底可防止眼球内陷或搏动性 眼球突出；在额部，若眶上缘已切除，重 建还为了美观。Derome指出，在一个鼻窦 开放，已经污染的区域，最好的重建材料 是自体髂骨，它能提供足够的松质骨和皮 质骨。也可用额骨瓣的
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手术步骤：
区。如斜坡亦被切除，需先在鞍底和枕大孔前缘（或寰椎前弓）间放一垂 直植骨片，而后再放置上述皮质骨（图4.3.3.4-9B）。重建颅底时应确保 植骨块不挤压视神经。蝶骨大翼和颅中窝前部缺损无需重建。 为进一步加强颅底，并有利于移植骨成活，将开颅时形成的
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手术步骤： 在鼻根部横断鼻骨，将鼻背及鼻翼掀向对 侧。切开鼻腔粘膜，显露肿瘤。
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手术步骤： 如果肿瘤累及上颌骨，拟行上颌骨切除， 则皮肤切口下端应延向下方，切开上唇， 并附加下眼睑切口（上颌骨切除方法略）。
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手术步骤：
面部显露完成后，从颅内向下推送，同时经面部切口向下牵拉肿瘤及周围 受累骨质，剪断相连的软组织，将颅内硬脑膜外、鼻窦和鼻腔内的肿瘤整 块拉出切除（图4.3.3.4-5）。 （3）颅底重建：若颅前窝底缺损很小，只要硬脑膜修复严密，并在其下 方铺一层额骨膜瓣即可
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手术步骤：
用高速微型钻磨开肿瘤周围的颅前窝底 （图4.3.3.4-4）。范围依肿瘤大小而定： 如肿瘤限于中线，只需前后向磨开两侧筛 板即可，但颅鼻沟通瘤多累及筛窦气房， 故通常应将筛骨纸样板（眶内壁）包括在 内；若肿瘤已侵入眶内，则需将眶顶内侧 部一并切除。磨开切除颅前窝底时，注意 勿伤及后方的视神经。
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手术步骤：
内板。儿童若材料不够，可取1～3根肋骨， 纵行剖开备用。植骨时应将松质骨面向鼻 窦和鼻咽部粘膜。若眶内壁和眶顶已切除， 可取适当的移植骨修复。眶上缘缺如者， 可取皮质骨固定在颧骨眶突上。所有死腔 填以松质骨（图4.3.3.4-9A）。最后在鼻 根与斜坡间，鞍底之下安手术步骤：
经孔间切除前床突，注意勿损伤邻近的颈 内动脉。在眶骨膜和颞部硬脑膜间切除蝶 骨大翼，并打开眶上裂下缘，直至颅中窝 底、圆孔和卵圆孔，游离所有前组颅神经。 ③累及斜坡的肿瘤：切除鞍结节和鞍底前 壁，即可抵达斜坡。切除斜坡肿瘤后，如 果需要，可沿斜坡硬脑膜向下解剖直至枕 骨大孔前缘。将咽部粘膜分离
鼻窦肿瘤切除 术
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鼻窦肿瘤切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻 麻醉：气管插管全麻
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概述：
同时侵犯颅腔和鼻窦、鼻腔的颅鼻部肿瘤 （颅鼻沟通瘤），按其起源分为颅源型、 鼻源型和骨源型。颅源型肿瘤中以脑膜瘤 和神经纤维瘤为主。鼻源型中除少数血管 纤维瘤和感觉神经细胞瘤外，多系恶性肿 瘤，且多属原发性，极少由它处转移而来。 骨源型指真正起源于骨组织的肿瘤，良性 居多，包括骨瘤、软骨瘤、成
手术步骤：
断内眦韧带，显露眶顶内侧、眶内壁、鼻 骨、上颌骨额突、泪骨及梨状孔骨缘，注 意保留泪囊。电凝后切断筛前、后动脉。 在对侧内眦与鼻根间做一弧形切口，同法 显露对侧眶顶内侧部和眶内侧壁，电凝切 断筛前、后动脉。分开梨状孔周围骨质与 鼻粘膜，咬除患侧上颌骨额突和梨状孔外 侧及底部的骨缘，以扩大显露。
手术步骤：
颅内、面部手术多同期进行，但究竟先做 何部，主要取决于肿瘤性质和原发部位。 源自上组鼻窦（蝶窦、筛窦和额窦）的恶 性肿瘤，先从面部切开显露，以尽量缩短 颅内容暴露的时间；源自颅内的肿瘤，则 先经颅手术。范围广泛难以全切的颅鼻沟 通瘤可分期手术。
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手术步骤：
（1）颅内显露切除：做冠状皮瓣翻向前， 注意保留眶上神经和动脉。沿皮肤切口尽 量靠后切开颅骨膜，必要时将切口之后的 头皮在帽状腱膜下分离后牵起，在皮肤切 口之后1～2cm切开颅骨膜并向前游离翻起。 在骨膜表面最好能保留较多的腱膜下层组 织，以便肿瘤切除后铺设在颅底。做双额 游离骨瓣，高不必超过
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概述：
的病人发生脑脊液漏、脑膜炎、硬脑膜外 或脑脓肿，死亡率和致残率相当高。此后， 由于硬脑膜缺损修复和颅底重建等方面的 改进，手术效果逐步改善。1973年 Tessier采用颅底入路处理颅面部畸形，9 年后Derome将该入路用于切除颅底肿瘤， 从而使神经外科医生经单一切口一期切除 颅鼻沟通瘤并重建颅底的希望成为现实。
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手术步骤： 肿瘤，即使面部另做切口，也很难做到真 正的“整块”切除，因而一些恶性肿瘤也 可考虑经颅底入路切除。
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手术步骤：
（1）游离保护鼻咽部粘膜：经鼻中隔入 路尽量向后分离鼻中隔和蝶骨体下面的粘 膜，方法同经鼻-蝶窦入路切除垂体腺瘤。 在粘膜下填入纱条，以保护粘膜并作为术 中的标志。
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手术步骤： 2.Derome的前方颅底入路
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手术步骤：
经颅底入路的优点是无需在面部另做切口； 而且显露范围大，可切除侵及筛骨、蝶骨 和斜坡的肿瘤；术中还可根据需要开放视 神经管、眶上裂乃至圆孔和卵圆孔，游离 松解其中的前组颅神经。事实上，筛骨蝶骨前部的肿瘤，经颅底入路也可“整块” 切除，从上方（而不是经面部切口）取出， 而超越筛骨-蝶骨前部的
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术前准备： 3.血供丰富的脑膜瘤或血管纤维瘤，要准 备足够的血源。为减少出血，术前可做栓 塞。
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术前准备： 4.为利于显露，术前做腰穿蛛网膜下腔置 管，术中根据需要放出适量脑脊液。术毕 拔除。
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手术步骤： 1.经颅面联合入路
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手术步骤： 3.Sekhar的扩大经额入路
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手术步骤：
该入路由Sekhar（1992）提出，实际上是 在Derome前方颅底入路低位双额骨瓣开颅 的基础上，加做眶额骨切开（用以切除前 颅底中线肿瘤）或眶额筛骨切开（用以切 除中、后颅底中线肿瘤），以进一步改善 显露，减轻对额叶的牵拉。具体方法：
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手术步骤：
分离颅前窝底特别是嗅窝硬脑膜，或切除 肿瘤的硬脑膜内部分后，硬脑膜可能破裂 或遗有缺损，应设法修复：细小裂口直接 缝合即可；较大缺损需用2倍于缺损区的 材料（阔筋膜、颅骨膜、冻干硬脑膜等） 修补。如缺损相当大，延及视交叉前方， 修补材料后缘难以严密缝合，则肿瘤的颅 内硬脑膜外和鼻窦、鼻腔内部分应留待 3～4个月后处理。
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手术步骤：
rome提倡应用颅顶骨膜（经同一头皮切口 向后游离，切取顶部骨膜）或取自腹壁的 真皮（0.5～0.6mm厚）。用前者修复硬膜 时，其骨面（深面）向颅底，用后者修复 时，上皮面（浅面）向颅底。
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手术步骤：
（3）颅底肿瘤切除：手术难易取决于肿 瘤部位、范围和质地。①累及筛骨的肿瘤： 很容易用微型钻磨开后以取瘤钳切除，而 无需顾虑伤及重要结构。肿瘤切除进入鼻 腔后，若鼻甲、鼻中隔及其粘膜未被肿瘤 侵犯，应予以保留。②累及蝶骨的肿瘤： 切除部分眶顶，直至眶上裂，注意勿损伤 眶上裂中的神经、血管。磨开
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手术步骤：
（2）头皮切口、骨瓣形成、颅前窝底硬 脑膜分离、硬脑膜内肿瘤切除和颅底硬脑 膜修复方法与经颅面联合入路的颅内显露 切除部分相同。理想的硬脑膜修补材料应 该坚韧且有一定厚度，足以防止脑脊液漏 和感染，又比较柔软，不影响脑组织隆起， 还能迅速长入血管，尽快与其下方的移植 组织粘连并供血。鉴此，De
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手术步骤：
（2）颅外（面部）显露切除：为避免误伤角膜，先将眼睑暂时缝合。在 患侧或肿瘤较大的一侧，自上睑内侧开始，向下经内眦与鼻根间，沿鼻侧 （鼻颊沟）绕鼻翼达人中，切开皮肤、皮下和骨膜（Weber-Fergusson切 口），勿损伤外鼻软骨。在骨膜下分开软组织，离
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手术步骤：
游离翻转后连同颞肌一起铺在颅前窝底。 而后将一适当大小钻有多数小孔的甲基丙 烯酸树脂或有机玻璃片覆盖在骨缺损区的 硬脑膜上（图4.3.3.4-6），并与之缝合 固定数针。最后将开颅时形成的骨膜瓣铺 在树脂片上方，基底部与骨窗前缘的颅底 硬脑膜缝合，骨膜瓣后缘与蝶骨平板和蝶 骨嵴处的硬脑膜缝合，
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手术步骤：
4cm，前缘尽量靠近眶上缘，处理好开放 的额窦。分离抬起颅前窝底硬脑膜，分开 与肿瘤间的粘连，直至蝶骨嵴和蝶平板后 部，显露肿瘤。硬脑膜被肿瘤侵犯者，将 受累硬脑膜切除。若肿瘤已侵入硬脑膜内， 则应切开硬脑膜，缝扎后切断上矢状窦前 端并剪开其下方的大脑镰，抬起额叶，分 离切除肿瘤的硬脑膜内部分及受累的硬脑 膜。
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手术步骤：
视神经管，确认视神经的硬脑膜外部分。 在两侧视神经间切除肿瘤（图4.3.3.47）。先做瘤内切除，再将残余肿瘤连同 周围骨组织包括眶内壁和蝶骨体一并切除， 直至经鼻中隔入路置入的纱条处。如果肿 瘤侵犯蝶骨翼，眶顶切除范围应达颞叶硬 脑膜，即应将蝶骨小翼和眶上裂上缘包括 在内。在眶上裂和视神