机械通气患者气道护理

机械通气患者的气道护理
掌握机械通气病人的气道湿化
熟悉气管导管的固定方法
了解人工气道的建立方式
人工气道建立的方式:
经口气管插管：先用胶布将牙垫与气管插管固定，再固定气管插管（胶布或边带）
经鼻气管插管：胶布固定或鞭带固定并记录气管插管外露的刻度。

气管切开：用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。

注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出
人工气道湿化
建立人工气道后，吸入气体绕开了具有温暖和温润功能的上呼吸道，使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失
造成: 气道脱水、分泌物干燥、纤毛-黏液转运系统受损、黏膜上皮细胞变异,坏死
人工气道湿化方法
1、呼吸机的加温湿化器
2、呼吸机的雾化加湿
3、热湿交换器（人工鼻）保湿
湿化器类型
MR410：湿化效果差，可用于无创通气
MR730：吸气端带加热导丝
MR850：吸气端和呼气端都带加热导丝,自动加水系统
双加热式一次性密闭式呼吸机管道
双加热式一次性密闭式呼吸机管道
一、人工气道内直接滴注
气道内持续滴入湿化液：此方法适用于脱机的病人。

用恒速泵以每小时3-5ml速度滴入二、加温加湿加压吸氧
痰液黏稠度分法：
痰液黏稠分三度：
Ⅰ゜痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；
Ⅱ゜痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净；
Ⅲ゜痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。

人工气道湿化标准
1、湿化效果满意
2、湿化不足
3、湿化过度
呼吸道分泌物的清除
清除呼吸道分泌物的目的
促进排痰
保持气道通畅
防止并发症
吸痰指征
(1)病人咳嗽或者有呼吸窘迫症
(2) 听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音
(3)呼吸机气管压力升高警报
吸痰指征
(4)氧分压或氧饱和度突然降低
(5)呼吸机压力波形图出现锯齿样改变
吸痰管的选用
吸痰管应比气管导管长4¡ª5cm，外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为适宜。

可调负压吸痰管、封闭式吸痰管
正确吸痰方法
1、适时吸痰，协助翻身排背
2、严格无菌操作，防止加重感染。

3、吸痰时动作要轻、稳、准、快
4、吸引压力适当（200-400KPa）
5、注意氧储备，防止低氧血症。

6、注意观察R、P、BP、S P O2的变化。

人工气囊的管理(1)
导管气囊充气的作用：一是防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管；二是机械通气时不漏气气囊充气量：压力在2.4Kpa(25cmH2O)以下，压力在4.0Kpa(40～50cmH2O)时可致粘膜缺血
性损伤，超过6.7Kpa(50 cmH2O )时，可致柱状上皮的坏死
采用最小漏气技术；最小闭合技术；测压表
人工气囊的管理(2)
气囊放气：现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能
气囊上滞留物的清除:目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染
清除气囊上滞留物的方法
方法：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。

操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。

纤支镜下清除
可冲洗导管的应用
监护要点(1)
病人的监护：病人的T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等
通气机的监测：密切观察机械的正常运转和各项指标
检查机械故障的一般规律
检查气囊是否有故障：听、看、试、查。

氧浓度的监测
监护要点(2)
气道压力增高的因素：分泌物多且粘稠、病人气道痉挛或病情变化、气道异物堵塞或套囊脱落堵塞气管插管、管道折叠或被压于病人身下、管道内的水逆流入呼吸道引起呛咳、设置气道压力报警上限太低
气道压力减低的因素：管道衔接不紧密、湿化罐未拧紧、气囊漏气或充气不足
监护要点(3)
通气量的监测：引起VT下降的原因
气囊漏气
管道衔接不紧密或湿化罐未拧紧
气源不足而致通气量下降
病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与通气机对抗
应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降
人机对抗
概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调
表现
躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。

呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定
处理：积极寻找原因最为重要
患者因素：自主呼吸频率过快、中枢性病变、心理情绪、咳嗽、发热、抽搐、疼痛、体位改变、气胸、肺不张、肺梗塞、气管痉挛
呼吸管路因素:呼吸机回路积水
呼吸模式和参数设置不当
注意以下环节：
（1）吸气触发；（2）流速波形
（3）潮气量大小；（4）吸呼切换
必要时可使用镇静或肌松剂
并发症的预防护理(1)
呼吸机相关肺炎（V AP）的预防
做好消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作原则
操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。

正确吸痰，有效清除呼吸道分泌物，一个病人一套吸痰用物，24小时更换消毒一次
重视营养，增加机体抵抗力
地面用1%有效氯擦地，每日2次，尽量减少探视.
并发症的预防护理(2)
插管被痰堵塞
长时间机械通气的病人若分泌物粘稠，且湿化不够或吸痰不够，可发生气管插管被痰堵塞，为防止发生堵管现象，必须加强气道内的湿化和吸引
气道内痰痂形成的原因
(1) 痰液粘稠,量增多
(2) 气管导管弯曲度(3) 气管导管管径小
(4) 气道出血(5) 分钟通气量大,吸气流速快
并发症的预防护理(3)
防止气管套管脱出
对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔管
对于神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出
给患者改变体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管套管
并发症的预防护理(4)
人工气道套管脱出的处理
气管插管
套管脱出5cm以内时，吸净口、鼻及气囊上滞留物后放气囊，将套管插回原深度，并拍胸片确定插管位置
若脱出超过5cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时重新插入
人工气道套管脱出的处理
气管切开：伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可擅自插回，一定要请耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固定。

拔管前后的护理
拔管前几日做有效的咳嗽训练。

每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽2—3声，训练其把痰咳出管口外
拔管前半至1小时遵医嘱予地塞米松5mg iv
吸引鼻及口腔分泌物，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将道管拔出。

观察有无声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难等，分泌物能否排出，并做好第二次插管的准备气管切开者，拔管前可试堵管，24小时后再拔管。

一般护理
皮肤护理：应使用气垫床、经常翻身变换体位、保持皮肤清洁干燥、加强营养，增强病人的抵抗力
眼睛护理：昏迷病人为防止眼球干燥及角膜溃烂，可滴氯霉素眼药水或涂四环素眼膏，再用凡士林纱布覆盖眼睛
心理护理：神志清醒的病人应认真做好心理护理
减少口腔细菌的定植
病人口腔和咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，因此每天给予2~3次口腔护理
口腔护理液根据口腔的PH值选择
经口气管插管者每24小时更换牙垫，并将气管插管位置从口腔的一侧移至另一侧，防止长时间压迫引起局部溃疡，更换牙垫后牢固固定
在进行以上操作时，应注意防止气管插管深度移位。

口腔护理前必须确定气囊与气管壁封闭。

管饲饮食的护理
病情允许时，插管前应先下胃管，抽出胃內容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸
进行管饲饮食前应先吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化应暂不喂食
鼻饲速度要缓慢、均匀，一次入量不宜过大，250-300ml ，最好用喂养泵
进食半小时后再降低床头，进食半小时内不要吸痰，以免造成返流。